Аспирин

Ответы на распространенные вопросы

Задержка месячных: что делать?

При задержке более 5-7 дней следует сделать тест на беременность (в случае если имел место половой акт) и записаться на прием к гинекологу.

Можно ли вызвать месячные в домашних условиях?

Любые самостоятельные действия могут серьезно навредить здоровью и, в особенности, репродуктивной системе. Предпринимать что-либо без предварительного согласования с врачом категорически запрещено.

Сколько дней может быть задержка месячных?

Нормальный срок для задержки – 5-7 дней однократно. При повторении ситуации лучше обратиться к гинекологу.

Можно ли ускорить месячные?

Ускорить их появление, не навредив своему здоровью, невозможно. Любая стимуляция может быть чревата серьезными осложнениями.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина.

Механизм действия основан, прежде всего, на связывании гепарина натрия с антитромбином III — ингибитором активированных факторов свёртывания крови: тромбина, IXa, Ха, ХIа, ХIIа (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор X). Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность гиалуронидазы головного мозга, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием

Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность гиалуронидазы головного мозга, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.

Снижает активность сурфактанта в лёгких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона.

В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы головного мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.

Гепарин не способен растворять тромб (не является фибринолитиком), но может уменьшить размеры тромба, приостанавливая его увеличение, и в этом случае часть тромба растворяется под действием фибринолитического фермента — плазмина.

У пациентов с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых — для профилактики венозных тромбоэмболий, в том числе после хирургических операций.

Антикоагулянтное действие при однократном внутривенном введении развивается почти сразу и продолжается до 4-5 ч. При подкожном введении действие начинается через 20-30 мин и продолжается 12 ч и больше (в зависимости от дозы).

Для нефракционированного стандартного гепарина натрия соотношение антиагрегантной активности (антифактора Ха) и антикоагулянтной активности (АЧТВ) составляет 1:1. Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина натрия.

Рекомендации Американского колледжа акушерства и гинекологии (American College of Obstetrics and Gynecology

Риски преэклампсии высокой степени:

• первая беременность;
• преэклампсия в предыдущую беременность;
• гипертония или хронические почечные заболевания;
• тромбофиллия в анамнезе;
• многоплодная беременность;
• ЭКО;
• cемейная история преэклампсии;
• диабет 1 и 2 типа;
• ожирение;
• СКВ, АФС;
• возраст старше 40 лет.

Для указанной выше группы рекомендованы малые дозы аспирина, если у пациента хотя бы первый фактор риска.

Риски преэклампсии средней степени:

1. Первая беременность.
2. Ожирение (ИМТ>30).
3. Семейная история преэклампсии (мать или сестра).
4. Афро-американская раса.
5. Низкий социоэкономический статус.
6. Возраст более 35 лет.
7. Низкий вес при рождении самой женщины (иные тяжелые осложнения в анамнезе), интервал между беременностями более 10 лет.

Для указанной выше группы малые дозы аспирина показаны, если у пациентки несколько факторов риска.

Для женщин с историей ранней преэклампсии, преждевременными родами до 34 недель или преэклампсией в предыдущую беременность, рекомендуется назначение малых доз аспирина (60-80mg), начиная со сроков, ближе к концу первого триместра.

Противопоказания для назначения аспирина:

• аллергия на препарат;
• язва желудка;
• история недавнего желудочно-кишечного кровотечения, черепно-мозгового кровоизлияния;
• заболевания крови (гемофилия и т. д), тяжелая тромбоцитопения (тромбоциты менее 30×10 в 6ст\л);
• тяжелое заболевания печени с коагулопатией.

Антагонисты витамина К

Антагонисты витамина К составляют группу соединений, действующих противодействуя витамину К. Эта группа включает как производные кумарина (аценокумарол и варфарин), так и производные индандиона. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием превращения витамина К в активную форму витамина К.

Когда антагонисты витамина К вводятся перорально, ожидаемый терапевтический эффект проявляется только после периода истощения полных факторов крови, доступных в организме. Полный эффект от препаратов из этой группы наступает только через 2-4 дня от начала применения. В случае передозировки лекарством витамин К используется как специфический антидот. 

Антиагрегантные препараты

Антитромбоцитарные препараты останавливают активность или производство тромбоцитов. Такие лекарства используются для профилактики инфарктов и инсультов. Дополнительные показания к применению этой группы препаратов включают поддержание проходимости пересаженных сосудов и улучшение кровоснабжения конечностей при лечении атеросклеротических поражений. 

В группу антиагрегантов, разрешенных в Европе, входят:

• Тиклопидин. Препарат, выпускаемый в форме таблеток. Препарат показан для снижения риска ишемического инсульта, для профилактики ишемических состояний, особенно коронарных сосудов, а также при нарушениях кровоснабжения конечностей, вызванных атеросклерозом. Максимальный эффект наступает через 3-7 дней после начала использования. Основные побочные эффекты – нарушения пищеварительной системы и изменение картины крови.
• Клопидогрель. Этот препарат оказывает аналогичное, но более сильное действие, чем тиклопидин. Клопидогрель более эффективный, более быстрый и с меньшим количеством побочных эффектов, чем тиклопидин. Это лекарство в таблетках, которое обычно принимают один раз в день.
• Прасугрел. Самый современный препарат этой группы. Фармакологическое действие проявляет активный метаболит этого вещества. Этот препарат действует лучше и быстрее, чем клопидогрель. Он используется у людей с острым коронарным синдромом для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Препарат может вызвать носовое и желудочно-кишечное кровотечение, что может привести к анемии.
• Тикагрелор. В отличие от тиклопидина и прасугреля, является активным веществом и не требует метаболических превращений для достижения желаемого эффекта. Он используется в сочетании с ацетилсалициловой кислотой для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний у людей с коронарным синдромом. Побочные эффекты помимо кровотечения: потенциальная одышка и повышение уровня креатина и мочевой кислоты в крови.

5 фактов об эклампсии и преэклампсии

1. Эклампсия — тяжелейшее заболевание, встречающееся только во время беременности. При этом заболевании артериальное давление достигает такого высокого уровня, что появляется угроза жизни матери и ребенка. Ему обычно предшествует состояние, которое называется преэклампсией (гестоз).
2. Причины возникновения эклампсии и преэклампсии до конца не известны, что мешает ранней диагностике и профилактике этого заболевания.
3. В настоящий момент предложена методика скрининга на раннюю и позднюю преэклампсию, что позволяет выделить женщин, входящих в группу риска.
4. Аспирин в малых дозах снижает частоту возникновения преэклампсии и эклампии.
5. Доза аспирина (75-150 мг в день) подбирается врачом индивидуально, с учетом всех факторов риска и данных предшествующих исследований.

Рекомендации Международной федерации гинекологии и акушерства

Женщины из групп риска должны начать прием аспирина в дозе 75-150 mg как можно скорее, по крайней мере, с 12 недель (до 16 недель) и продолжать прием до 37 недель беременности или за две недели до запланированных на более ранний срок родов.

Принимать на ночь, так как была выявлена более высокая его эффективность при таком приеме. Мониторинг уровня тромбоцитов или времени кровотечения не целесообразен, при отсутствии жалоб на какие-либо кровоизлияния. В указанных случаях аспирин отменяют.

Кишечнорастворимые формы используются в случае наличия в анамнезе указаний на язву желудка. Малые дозы Аспирина не ассоциировались с более высоким риском кровотечений и не влияют на тактику родоразрешения, ведения родов, выбора метода обезболивания

Рекомендуемая доза Аспирина профессиональными сообществами — 75-80 мг в день, но проведенный недавно мета-анализ указывает на то, что доза аспирина должна быть 100 и более мг в день, и начата в сроке гестации менее 16 недель. Закончить терапию следует в 36 недель или в случае начала родов.

Препараты, подавляющие активность тромбина

Тромбин – ключевой фермент, участвующий в образовании сгустка. Помимо активации тромбоцитов, этот фермент непосредственно влияет на образование сгустка. Среди этих препаратов есть препараты, которые прямо ингибируют активность тромбина и косвенно ингибируют этот фермент.

• Антитромбин III. Естественный ингибитор свертывания крови, вырабатываемый в организме печенью. Помимо ингибирования активации тромбина, он влияет на другие факторы свертывания крови. Этот препарат применяется при врожденном или приобретенном дефиците антитромбина и при тромбоэмболических синдромах, при которых гепарин неэффективен. Антитромбин вводится путем инъекции.
• Гирудины. Это препараты, подавляющие активность тромбина независимо от наличия антитромбина в крови. Натуральный гирудин получают из слюнных желез медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Гирудины не снижают количество тромбоцитов и не изменяют кровяное давление. Помимо природного гирудина, существуют также рекомбинантные гирудины – лепирудин и дезирудин – и синтетический гирудин – бивалирудин.
• Дабигатран. Препарат для перорального применения. Он напрямую подавляет активность тромбина. Его вводят в виде неактивного пролекарства, которое затем метаболизируется в организме до активной формы препарата. Это лекарство используется для предотвращения тромбоэмболических осложнений после установки протеза бедра и колена.
• Низкомолекулярные гепарины. Получают путем химической или ферментативной модификации структуры животного гепарина. Механизм их действия заключается в первую очередь в ингибировании активности фактора Ха и, в меньшей степени, в ингибировании активности тромбина. По сравнению с гепарином животного происхождения, низкомолекулярные гепарины более биодоступны, но меньше ингибируют агрегацию тромбоцитов. Вещества этой группы вводятся инъекционно. Гепарины с низкой молекулярной массой включают в себя: ardeparin, certoparin, дальтепарин, enoxyparin, Надропарин, ревипарин и tinazaparin.

Фондапаринукс

Острая жировая печень беременных (ОЖПБ), или синдром Шихана

Редкое тяжелое осложнение беременности, этиология которого окончательно не установлена. Острая жировая печень беременных (ОЖПБ, синдром Шихана) относится к группе митохондриальных цитопатий, имеющих сходные клинико-лабораторные проявления и гистологическую картину (мелкокапельное ожирение гепатоцитов). В эту группу входят синдром Рейе, генетические дефекты митохондриальных ферментов и токсические реакции. Наблюдения острой жировой печени беременных ассоциированы с генетическими дефектактами окисления желчных кислот.

Предрасполагающими к развитию ОЖПБ (синдрома Шихана) факторами являются: первая и многогоплодная беременность, мужской пол плода, развитие преэклампсии, применение некоторых лекарственных препаратов.

Симптомы синдрома Шихана

В последние годы с улучшением диагностики острой жировой печени беременных частота ее составляет примерно 1 на 7000 родов. Синдром Шихана (острая жировая печень беременных) развивается, как правило, не ранее 26-28-й недели, наиболее часто – в сроки от 30 до 38 недель. Характерно начало с неспецифических симптомов: рвоты (с частотой более 80%), болей в правом подреберье или эпигастрии (более чем у 60%), изжоги, головной боли. Через 1–2 недели появляются нарастающая по интенсивности желтуха, лихорадка, быстро прогрессирующая печеночная недостаточность, нарушения свертывания крови (ДВС-синдром), острая почечная недостаточность. Состояние часто сочетается с тяжелым гестозом (преэклампсией/эклампсией).

При лабораторных исследованиях выявляются лейкоцитоз до 20-30×109, значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, значительное снижение показателей белково-синтетической функции печени (альбумина, плазменных факторов свертывающей системы крови), умеренное повышение уровней билирубина, сывороточных аминотрансфераз. Гистологически обнаруживают мелкокапельное ожирение гепатоцитов без значимых некрозов и воспаления, однако проведение биопсии, как правило, невозможно из-за выраженных нарушений свертывания крови. Состояние характеризуется высокой смертностью для матери и плода. Повторные беременности не противопоказаны, так как рецидивы синдрома Шихана (ОЖПБ) при повторных беременностях наблюдаются крайне редко.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Применение при беременности

Ингибирование синтеза простагландинов может оказывать отрицательное воздействие на беременность и развитие эмбриона или плода.

Данные эпидемиологических исследований по применению ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности вызывают беспокойство в отношении риска прерывания беременности и пороков развития плода, предположительно возрастающего с увеличением дозы препарата и продолжительности лечения. Доступные данные не подтверждают связь между приёмом ацетилсалициловой кислоты и увеличением риска прерывания беременности. Существуют противоречивые данные эпидемиологических исследований относительно зависимости между применением ацетилсалициловой кислоты и дефектами развития плода, не позволяющие исключить повышенный риск развития гастрошизиса. По данным проспективного исследования с участием 14800 женщин на ранних сроках беременности (1-4-й месяцы) не выявлено повышения дефектов развития плода при применении ацетилсалициловой кислоты. Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность ацетилсалициловой кислоты. В 1 триместре беременности применение препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, противопоказано.

Во II триместре беременности салицилаты можно назначать только с учетом строгой оценки риска и пользы для матери и плода.

Женщинам, планирующим беременность или находящимся во II триместре беременности, следует максимально снизить дозу ацетилсалициловой кислоты и продолжительность лечения.

В III триместре беременности ингибиторы синтеза простагландинов могут вызывать подавление сокращений матки, приводящее к торможению родовой деятельности, увеличение времени кровотечения и усиление антиагрегантного эффекта (даже при применении ацетилсалициловой кислоты в низких дозах).

У плода возможно развитие сердечно-легочной интоксикации с преждевременным закрытием артериального протока и развитием легочной гипертензии, а также нарушение функции почек, вплоть до развития почечной недостаточности, сопровождающейся маловодием. Применение ацетилсалициловой кислоты в III триместре беременности противопоказано.

Применение в период грудного вскармливания

Салицилаты и их метаболиты в небольших количествах проникают в грудное молоко. Эпизодический прием салицилатов в период грудного вскармливания не сопровождается развитием побочных реакций у ребенка и не требует прекращения грудного вскармливания. Однако при длительном применении препарата или назначении его в высокой дозе кормление грудью следует прекратить как можно раньше.

Лечение предлежания плаценты

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности, является наличие или отсутствие кровотечения .

Особенности ведения беременности

Выбор метода лечения зависит от ряда обстоятельств :

• времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах) и его интенсивности;
• вида предлежания плаценты;
• срока беременности;
• состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки);
• положения и состояния плода;
• общего состояния беременной (роженицы);
• состояния гемостаза.

При отсутствии кровянистых выделений в первой половине беременности женщина может находиться под амбулаторным наблюдением. Необходимо соблюдать определённый режим: исключить физическую нагрузку, стрессовые ситуации, поездки, половую жизнь. Беременная должна чётко знать, что при появлении кровянистых выделений необходима срочная госпитализация в стационар .

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

При выявлении предлежания плаценты во второй половине беременности, особенно при полном предлежании, пациентка должна находиться в стационаре. Лечение в акушерском стационаре при сохранении удовлетворительного состояния беременной и плода направлено на продление срока беременности до 37-38 недель.

• Назначают строгий постельный режим, а также препараты, нормализующие сократительную деятельность матки (спазмолитики, β-адреномиметики, магния сульфат).
• Проводят лечение плодово-плацентарной недостаточности и анемии (препараты железа, поливитамины).
• По показаниям проводят переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы .
• Одновременно назначаются дезагреганты (препараты, препятствующие тромбообразованию), препараты, укрепляющие сосудистую стенку.
• Если нет уверенности в продлении срока беременности до 36 недель, то для профилактики развития синдрома дыхательных расстройств у ребёнка после родов беременным показано введение глюкокортикоидов (гормональных противовоспалительных средств).

Как рожать с предлежанием плаценты

В ряде случаев необходимо проведение экстренного кесарева сечения.

Показания к экстренным родам с помощью кесарева сечения (независимо от срока беременности):

• начавшееся кровотечение при полном предлежании плаценты;
• одномоментное массивное кровотечение, угрожающее жизни беременной, несмотря на срок беременности и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый);
• повторяющиеся кровотечения;
• небольшие кровопотери в сочетании с анемией и снижением артериального давления .

Показания к плановому кесареву сечению:

1. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием. В этом случае внутренний зев шейки матки полностью перекрыт плацентой, поэтому естественные роды невозможны. Кроме того, с началом родовой деятельности плацента будет прогрессивно отслаиваться, а кровотечение усиливаться. Такое состояние угрожает жизни роженицы и плода .
2. Неполное предлежание плаценты, осложнённое сопутствующей патологией :
3. неправильное положение плода (поперечное, тазовое, косое);
4. узкий таз;
5. рубец на матке;
6. многоплодная беременность;
7. выраженное многоводие;
8. возраст первородящей и т. д.

Естественные роды при предлежании плаценты

Естественные роды через родовые пути с ранней амниотомией (вскрытием плодного пузыря) необходимо вести под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки (КТГ). Естественное родоразрешение возможно при неполном предлежании плаценты и благоприятных условиях:

• плод находится в головном предлежании;
• кровотечение отсутствует или остановилось после вскрытия плодного пузыря;
• отсутствует сопутствующая акушерская патология;
• шейка матки зрелая;
• родовая деятельность хорошая.

Однако чаще всего в случае предлежания плаценты акушеры выбирают оперативное родоразрешение. Кесарево сечение используется с частотой 70-80 % при данной патологии .

В раннем послеродовом периоде кровотечение также может возобновиться из-за нарушения процессов отделения плаценты, снижения сократительной способности матки и повреждения сосудистой сети шейки матки .

Секс и предлежание плаценты

Из-за риска кровотечения при предлежание плаценты рекомендуется физический и половой покой.