Гемодиализ

От «целлофановой» почки до аппарата Годенко

Сейчас некоторые пациенты с терминальной ХПН живут на диализе десятки лет. А в 1965 году, когда в краевой больнице провели первую «операцию гемодиализа», хронические почечники были обречены. Тогдашнее оборудование позволяло спасти лишь больных с «острыми» почками. Сеанс гемодиализа длился долгие шесть часов. Кровь забирали из вены на бедре, очищали и возвращали обратно пациенту. С каждым следующим сеансом вену «укорачивали». Звучит жутковато, но по-другому было нельзя.

Поначалу гемодиализ действительно был целой операцией. Медики готовились к ней не меньше двух часов. Вручную собирали диализатор – часть аппарата, где фильтруется кровь, – из целлюлозной пленки. Если что-то не получалось, пластины разъединяли и собирали снова. Сквозь них потом пропускали кровь больного, очищали под давлением соляным раствором. Раствор тоже готовили сами: вымеряли пропорции солей в лаборатории, замешивали с водой в 120-литровых чанах.

Игорь Владимирович показывает мне фото раритетных агрегатов. Вот сама искусственная почка, с присборенными, как у аккордеона, целлофановыми пластинами. А вот магистрали – прозрачные трубочки, по которым бежит кровь. «Все расходные материалы и диализатор использовали по несколько раз. Мыли, дезинфицировали, – рассказывает доктор. – Здесь уже 90-е годы. (заведующий комментирует другой черно-белый снимок из диализного зала). Видите тот аппарат? Это нам хореограф Михаил Семенович Годенко подарил. Он сам ходил в «краевую» на диализ. После гастролей привез немецкую искусственную почку. Таких аппаратов у нас больше не было».

Показания для гемодиализа

строгие показания:

• количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);
• функция почек сохранена на 10-15%, почки очищают менее 200 мл крови в минуту;
• уровень мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
• уровень креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
• уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
• уровень стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
• признаки нарастающего отека мозга, сердца, легких, которые не удается снять лекарственными средствами.

Не лечение, но спасение

Эволюция гемодиализа впечатляет. И все же диализ по-прежнему не лечит, а лишь поддерживает жизнь больных. Одной чистки крови для этого мало. Есть еще строгая диета: никакой соли, минимум воды и продуктов с калием, натрием, фосфором. Превысил «дозу» – можешь умереть. И это не считая риска неизбежных осложнений. «Природой не предусмотрено, чтоб мы по три раза в неделю фильтровали кровь, смешивали ее с инородной жидкостью, – признает Игорь Кульга. – Да, воду для диализного раствора стерилизуют и по составу электролитов он почти не отличается от нашей крови, но все равно эта чужая жидкость для организма. Кроме того, со временем у пациентов откладываются белки, снижается давление, страдают сосуды. Для гемодиализа нужен постоянный сосудистый доступ – артериовенозная фистула. Это отверстие мы создаем хирургически, чтобы соединить артерию с веной и беспрепятственно забирать и возвращать кровь больного. Фистула для наших пациентов – второе сердце. Если она «закроется», придется использовать катетер, но это временная мера».

И главное: с годами прогрессирует болезнь, из-за которой у человека отказали почки. Если виновата гипертония, пациент может погибнуть от инфаркта или инсульта. Хотя на деле все не так уж безнадежно. За 30 лет работы в отделении гемодиализа Игорь Владимирович помнит много случаев, когда «терминальные» почечники переживали половину своих родственников. А сколько жизненных драм развернулось перед ним за эти годы! Из-за тяжелой болезни друг друга бросают жены и мужья, дети отказываются от родителей…Или в отделение попадают еще совсем молодые ребята. «Весной к нам поступил парень, первокурсник, – приводит пример доктор. – Но потом ему пересадили почку».

Продолжительность жизни

Сколько люди живут на диализе почек? Раньше, когда методика только-только появилась в медицине, продолжительность жизни не превышала 10 лет, но и она уже была существенным прорывом, учитывая, что до этого патологии почек вообще корректировались с трудом.

Сейчас, когда совершенствуется и сама методика, и медицина в целом, появляется возможность годами жить на искусственном очищении крови. Есть пациенты, которые жили и 20, и 30 и даже 50 лет. Главное, чтобы не развились осложнения, которые значительно снижают выживаемость.

Методика искусственного очищения крови при различных патологиях почек стала настоящим спасением для большого количества пациентов. При правильности проведения процедуры и соблюдении рекомендаций она значительно увеличивает продолжительность жизни.

Аппараты «искусственная почка» отличаются по строению диализаторов

1. Пластинчатые (дисковые) диализаторы. Фильтр состоит из параллельных пластин, покрытых полупроницаемой мембраной. Внутри дисков течет диализат, а снаружи мембрану омывает поток крови.Преимущества:
   • низкое сопротивление потоку крови – ниже риск образования тромбов и необходима меньшая доза противосветрывающих препаратов;
   • легко контролируется уровень фильтрации;
   • для заполнения диализатора необходим относительно небольшой объем крови, что является существенным достоинством. Организму не приходится испытывать дефицит крови.
2. Капиллярные диализаторы. Фильтр состоит из полых волокон. Он представляет собой пучок из 10 тысяч параллельно расположенных капилляров, диаметром 0,3 мм, по которым течет кровь. В противоположном направлении, снаружи капилляров течет диализирующий раствор. Это позволяет быстро очистить кровь от примесей. Для лечения детей и проведения начальных процедур взрослым больным, используют более медленный и щадящий способ, когда поток диализата направлен в ту же сторону, что и кровь. Таким образом удается свести к минимуму риск осложнений и неприятных ощущений во время процедуры.Преимущества:
   • Высокая эффективность процедуры благодаря большой поверхности мембраны.
   • Раствор для диализа остается чистым и постоянно циркулирует, что снижает возможность заражения вирусами и бактериями.

   Выбор аппарата в основном зависит не от состояния больного, а от оснащения гемодиализного центра.

Показания к началу Заместительной почечной терапии – гемодиализу:

— гиперкалиемия выше 6 ммоль/л, метаболичиский ацидоз, который не поддается коррекции;

—скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 10 мл/мин и < , или уровень мочевины крови >36ммоль/л;

-уремический перикардит;

-жизнеопасная гипергидратация, отек легких рефрактерный к терапии мочегонными;

-наличие олигоанурии – выделения в сутки не более 0,5 л мочи даже при форсированном диурезе

-прогрессирующая уремическая энцефалопатия и/или нейропатия;

В дневном стационаре – отделении гемодиализа вам помогут:

• Определить причины возникновения почечной дисфункции;
• Определить патологические изменения: острая или хроническая недостаточность;
• Провести качественный медицинский осмотр;
• Назначить диагностику почечной недостаточности;
• Произвести лечение почечной недостаточности;
• Составить прогноз по окончанию лечения;
• Назначить профилактику почечной недостаточности.

Процедура проводится 3 раза в неделю. Длительность ее составляет от 240 мин до 270 мин.

В дневном стационаре проводятся:

— определение программы или метода диализа, в том числе с учетом степени тяжести основного и сопутствующих заболеваний и наличия инфекционных и неинфекционных осложнений; — оценка функции доступа для диализа; — изменение предписания лечения методами диализа в зависимости от клинического состояния пациента, функции доступа для диализа и изменения степени тяжести, сопутствующих заболеваний; — динамическое наблюдение больных, получающих лечение методами диализа. Проведение антропометрии, измерение артериального давления, пульса, температуры тела, контроль функции доступа для диализа, состояния гидратации или верификация величины «сухого веса», дозы диализа, эффективного времени диализа, не восполняемой ультрафильтрации и других параметров процедуры диализа; — назначение и оценку лабораторного и инструментального обследования для обеспечения контроля качества лечения; -обеспечивает тщательное обследование больных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза, неконтролируемой артериальной гипертензией, проводится лечение интрадиализной гипертензии ежедневными сеансами гемодиализа, ГДФ- ONLINE; -диализная терапия Минерально — костных нарушений дополняется современной фармакотерапией, в частности кальцимиметиками, несодержащими кальций фосфат-связывающими препаратами, активаторами рецепторов витамина Д; — оценку риска развития осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи методами диализа; выработку рекомендаций по тактике лечения и обследования ; — обеспечивает отбор, обследование и перевод больных на трансплантацию почки, при необходимости направляет в нефрологическое отделение потенциальных реципиентов и доноров для обследования на предмет возможности выполнения трансплантации; — проводит обучение пациентов с хронической почечной недостаточностью и их родственников методам контроля и профилактики осложнений диализного доступа, а также осложнений хронической почечной недостаточности. Отделение развернуто на 15 ди­ализных мест. Парк аппаратов «Искусственная почка» насчитывает 15 диализных мест, работающих в 4 смены круглосуточно. Для диализа используются диализаторы с мембраной нового поколения (из полисульфона, благодаря высокой проницаемости такой мембраны кровь проходит глубокую очистку, и выводится больший объем токсинов, чем с обычной мембраной из целлюлозы), глюкозосодержащие концентраты диализирующей жидкости, установлена высокопроизводительная система водоочистки, качество воды которой полностью соответствует мировым стандартам

Наше отделение оборудовано пандусами, поручнями, что очень важно для пациентов с ограниченными возможностями здоровья.

В отделении гемодиализа пациенты могут получить консультативную помощь всех специалистов НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина –филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Подключение к аппарату искусственной почки и регулярное прохождение процедуры позволяют продлить жизнь от 15 до 25 лет. Пациенты, отказавшиеся от данной процедуры, имеют риск летального исхода намного раньше – за считанные месяцы.

Возможные осложнения

Диализ почек, вне зависимости от вида, — стресс для организма. Несмотря на то что вероятность их появления невелика, осложнения и последствия при диализе почек все же есть.

Поэтому каждому пациенту важно знать не только особенности процедуры, но и то, как она влияет на организм. Так, последствиями данного метода очищения могут быть:

• головная боль, тошнота, рвота, судороги, повышенное артериальное давление, потеря сознания,
• пониженное артериальное давление — возникает на фоне увеличенной ультрафильтрации во время процедуры,
• повышение температуры тела — появляется, как правило, в результате бактериального загрязнения устройств для проведения процедуры,
• воздушная эмболия — попадание во время медицинских манипуляций пузырьков воздуха в кровь пациента,
• кровотечения из носа и органов ЖКТ,
• искривления мембраны диализатора,
• заражения вторичной инфекцией (как правило, это гепатит В или пневмония),
• алюминиевая болезнь — возникает вследствие высокой концентрации алюминия в воде для приготовления раствора (проявляется суставными болями, мышечной слабостью, хрупкостью костной ткани, речевыми расстройствами, гидроцефалией),
• кисты почек приобретенного характера,
• известны ситуации, когда у больного наблюдалась аллергическая реакция на один из компонентов вводимого раствора, в этом случае надо срочно сообщить о проблеме врачу.

Что такое гемодиализ

ГемодиализЦель назначения гемодиализа

• мочевины – продукта расщепления белка в организме;
• креатинина – конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
• ядов – мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
• лекарственных препаратов – салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
• спирта – метилового и этилового;
• электролитов – натрия, калия, кальция;
• излишка воды.

Аппарат «искусственная почка» состоит из таких функциональных частей:

1. Система для обработки крови:
   • насос для перекачивания крови;
   • насос для подачи гепарина;
   • устройство для удаления пузырьков воздуха;
   • датчики артериального и венозного давления.
2. Система для приготовления диализного раствора (диализата):
   • система для удаления воздуха;
   • система для смешивания воды и концентрата;
   • система контроля температуры диализата;
   • детектор контроля утечки крови в раствор;
   • система контроля фильтрации.
3. Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.

Принцип работы аппарата для гемодиализа.

• Удаление продуктов обмена. В крови человека с почечной недостаточностью высокая концентрация различных веществ: мочевины, токсинов, продуктов обмена, белков. В диализирующем растворе их нет. По законам диффузии эти вещества из жидкости с высокой концентрацией, через поры в мембране проникают в жидкость с меньшей концентрацией. Таким образом кровь очищается.
• Нормализация уровня электролитов. Для того чтобы не удалить из крови необходимые для жизни элементы диализирующий раствор содержит ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора в той же концентрации, что и плазма крови здорового человека. Поэтому излишек электролитов по законам диффузии переходит в диализат, а необходимое количество остается в крови.
• Поддержание кислотно-щелочного баланса. Для того чтобы поддерживать в норме кислотно-щелочной баланс в растворе присутствуют буфер – бикарбонат натрия. Бикарбонат проникает из раствора в плазму, а затем в эритроциты, обеспечивая кровь основаниями. Таким образом рН крови увеличивается и приходит в норму.
• Удаление излишка воды путем ультрафильтрации. Кровь течет через фильтр под давлением, благодаря работе насоса. В колбе с диализирующим раствором давление низкое. Благодаря разнице давлений лишняя жидкость переходит в диализат. Это помогает устранить отеки легких, суставов, мозга, удалить жидкость, которая скапливается вокруг сердца.
• Профилактика образования тромбов. Избежать образования тромбов помогает гепарин, который препятствует свертыванию крови. Его постепенно добавляют в кровь при помощи специального насоса.
• Профилактика воздушной эмболии. На трубку, возвращающую кровь в вену устанавливают «воздушную ловушку», где создается отрицательное давление 500-600 мм рт.ст. Задача этого устройства – уловить пузырьки воздуха и пену, и не допустить их попадания в кровяное русло.

Контроль эффективности гемодиализа.

Проведение процедуры

Диализ почек предполагает предварительное тщательное обследование, после которого пациенту назначают тот или иной тип процедуры. Выбор метода зависит от состояния здоровья больного, рекомендаций врача и возможностей медицинского учреждения.

Проведение гемодиализа

Как правило, гемодиализ проводится в больницах, оснащенных необходимым оборудованием и расходными материалами. Однако существуют и портативные устройства, позволяющие очищать кровь вне медицинских учреждений.

Для проведения гемодиализа в условиях стационара необходимы:

• аппарат для подачи крови,
• мембрана,
• устройство, подающее и подготавливающее диализирующую смесь.

При гемодиализе происходит фильтрация крови, из которой после попадания в аппарат удаляются вредные соединения, соли, мочевина. При этом во время гемодиализа в кровь поступают вещества из диализирующего раствора, т. е. происходит диффузия через специальную мембрану. После этого кровь подается обратно в организм.

Выполнение перитонеального метода

Этот почечный диализ подразумевает ввод пластикового катетера в районе живота, на несколько сантиметров ниже пупка.

Проксимальный (находящийся ближе к центру) отдел катетера сдвигают вверх, в область подкожного тоннеля, предотвращая таким образом попадание инфекции в брюшину. Конец трубки выводится наружу через специальное отверстие в коже.

С помощью катетера вводят необходимое количество жидкости, которое спустя некоторое время выводится из организма вместе с вредными веществами.

Возможно проведение процедуры двумя способами: постоянным и автоматическим. В первом случае смесь вводится в организм на период не менее 6 часов, после чего она выводится наружу. Процедура должна проводиться несколько раз на протяжении суток.

При автоматическом способе раствор подается и выводится только ночью, доставляя больному гораздо меньше неудобств.

Проведение кишечного диализа

Процесс очищения похож на промывку кишечника обычной клизмой. Но зачастую процедура подразумевает применение не только сифонных клизм, но и специального оборудования для гидроколонотерапии. Очистка проводится многократно.

Во время этого мероприятия вредные вещества проходят сквозь ткани кишечника в диализирующую смесь. Происходит это благодаря осмотическому давлению на раствор.

Клизма при кишечном очищении состоит не из воды, а из специального диализного раствора, где выдержано нужное соотношение глюкозы, калия, магния и других необходимых элементов.

В ожидании «своей» почки

Трансплантация почки – единственная сегодня альтернатива гемодиализу. Пересадку органов наконец-то внедрили в крае. Пока это штучные операции, а нуждаются в них сотни. Счастливчики, которые дождутся донорской почки, освободятся от диализа. Зато всю жизнь будут принимать препараты, подавляющие собственный иммунитет, беречься от любых инфекций.

Но, может, жизнь больных с ХПН упростит перитонеальный диализ? Метод позволяет очищать кровь с помощью…собственной брюшины пациента и специального катетера. Поэтому человеку не нужно постоянно мотаться в больницу. «Даже не в самой продвинутой Мексике перитонеальный гемодиализ применяют у большинства больных. А в России это еще диковина, – замечает Игорь Кульга. – Правда, на таком диализе можно жить 5-7 лет, а потом придется переходить на обычный».

Лечение острой почечной недостаточности

Если почечная недостаточность привела к опасным осложнениям, то пациента помещают в палату интенсивной терапии. Например, из-за задержки жидкости в организме может развиться отек легкого. В таких случаях применяют оксигенотерапию (кислородотерапию), препараты, расширяющие кровеносные сосуды (вазодилятаторы), мочегонные средства. Другое серьезное осложнение — гиперкалиемия, повышение уровня калия в крови. Оно может привести к нарушению сердечного ритма (аритмии), мышечной слабости. Для борьбы с гиперкалиемией вводят внутривенно раствор глюконата кальция и другие препараты.

В некоторых случаях нужно сразу переходить к гемодиализу:

• повышение уровня мочевины (конечного продукта обмена белков) в крови более чем на 15–20 мг за сутки, нарастающее повышение уровня калия в крови и закисление крови;
• угроза развития отека легких, головного мозга;
• отсутствие мочи;
• необратимое тяжелое поражение почек.

Также врач может принять решение о проведении гемодиализа в следующих случаях:

• Отек легкого, который не удается устранить с помощью лекарственных препаратов.
• Нарушения электролитного баланса, с которыми не получается справиться другими способами.
• Закисление крови, которое с трудом поддается лечению.
• Уремия — опасное состояние, при котором, из-за нарушения функции почек, в крови скапливаются токсичные продукты обмена. Оно проявляется в виде слабости, потери аппетита, кожного зуда, снижения аппетита, отвращения к еде, особенно мясным продуктам, эпилептических судорог.

Во время гемодиализа кровь пациента проходит через фильтр в специальном аппарате и очищается от токсичных веществ. Этот аппарат часто называют «искусственной почкой». Многим пациентам с острой почечной недостаточностью диализ показан лишь временно — от нескольких дней до нескольких недель. Если почки поражены настолько, что их функция уже не восстанавливается, то гемодиализ нужно проводить постоянно. Другое решение — трансплантация почек.

Помимо гемодиализа, применяют перитонеальный диализ. Стенки брюшной полости и внутренние органы живота покрывает тонкая серозная оболочка — брюшина. Она может работать как фильтр. Чтобы провести перитонеальный диализ, нужно сделать прокол в стенке живота, вставить в брюшную полость трубку (ее можно оставить на длительное время) и ввести через нее специальный раствор — диализат. Продукты обмена веществ будут проникать из крови в диализат: спустя некоторое время его сливают и заменяют новым. Преимущества этого метода в том, что пациент может научиться менять диализат и делать это сам ручным способом (в клиниках применяют автоматизированный способ). Это позволяет проводить лечение на дому и дает пациенту некоторую свободу. Кроме того, перитонеальный диализ лучше переносится.

Лечение основного заболевания, которое привело к нарушению функции почек — важное направление в борьбе с острой почечной недостаточностью. Нужно отменить все лекарственные препараты, обладающие нефротоксичностью (способные повреждать почечную ткань), а также те, что выводятся почками

Часто к почечной недостаточности приводит нарушение оттока мочи, вызванное камнями, опухолями и другими причинами. В таких случаях требуется хирургическое лечение. Функция почек может нарушиться из-за того, что к ним не поступает достаточное количество крови, например, при большой кровопотере, обезвоживании, сердечной недостаточности. Некоторые заболевания непосредственно приводят к повреждению почечной ткани. В ряде случаев точную причину острого повреждения почек установить не получается.

Пациентам с острой почечной недостаточностью нужно соблюдать некоторые рекомендации, касающиеся питьевого режима и диеты:

• В организм должно поступать столько же жидкости, сколько выделилось за прошедшие сутки — врачи рассчитывают этот показатель.
• Минимальное количество натрия (поваренной соли) в рационе.
• Минимальное количество калия в рационе. Нужно сократить потребление продуктов, которые содержат много этого элемента: томаты, картофель, шпинат, апельсины, бананы и др.