Спинальная мышечная атрофия

Проявления

Симптомы зависят от типа болезни. Поскольку мы рассматривает только детские четыре типа, то следует отметить, что для всех характерна мышечная слабость, мышечная атрофия. В остальном каждый тип имеет собственную клиническую картину и отличительные особенности.

• СМА 1 типа (атрофия Вердинга-Гоффмана) доступна для обнаружения еще во время беременности. Заподозрить заболевание у плода врач может при очень вялых шевелениях. Но подтвердить диагноз на этапе вынашивания ребенка сложно, это обычно происходит после родов. Малыш с такой атрофией не может сам держать головку, ворочаться с боку на бок, не садится. Он почти постоянно лежит на спинке, его поза расслаблена, он не поднимает ножки, не сводит их вместе, не складывает вместе ладошки рук. На самом раннем этапе могут быть огромные проблемы с тем, чтобы накормить ребенка, ведь глотать у него получается очень плохо или не получается. Большая часть деток погибает еще до двухлетнего возраста. Некоторым удается дожить до семи-восьми лет, но атрофия только усиливается. Обычно гибель происходит из-за недостаточности работы сердца, легких, пищеварительных органов.
• СМА 2 типа (атрофия Дубовица) при рождении обычно не обнаруживается, ведь ребенок способен дышать, глотать пищу, и только после полугода становится очевидным прогресс мышечной атрофии. Если первые симптомы приходятся на возраст, когда ребенок уже научился стоять в кроватке, то ярким признаком может быть подкашивание ножек, беспричинные падения крохи. Постепенно ему становится сложно глотать. Со временем ребенок начинает нуждаться в инвалидном кресле.
• СМА 3 типа (амиотрофия Кюгельберга-Веландера) может обнаружиться в любом возрасте после 2 лет до совершеннолетия. Ребенок, который нормально рос и развивался, постепенно начинает жаловаться на слабость, обычно в области плеч, предплечий. По мере прогрессирования ему становится трудно бегать, ходить по лестнице, приседать. Все зависит от ухода – некоторые сохраняют способность перемещаться самостоятельно на протяжении долгих лет.
• СМА 4 типа (атрофия Кеннеди) встречается только у пациентов мужского пола, поскольку считается сцепленной с половой хромосомой Х. Первые признаки – слабость в области бедренных мышц, постепенно поражаются черепные нервы. Заболевание прогрессирует медленно.

«У меня огромный том переписки с нашими ведомствами»

Милана Семенькова

Милана Семенькова, 2,5 года, Калининград. Получила Золгенсму 15 июля 2020 года. Рассказывает мама Виктория Кашуба

– Милана – наш первенец. Мы были счастливы, когда она родилась, начали копить деньги на то, чтобы взять ипотеку, планировали свою жизнь.

Но в 8–9 месяцев мы заподозрили неладное, дочка была слабой, плохо развивалась. Милана была вяленькая, не вставала на ножки. А врачи говорили нам, что все хорошо. В год мы узнали о болезни: нам поставили диагноз – СМА 2 типа. Она хотя бы ползала, вставала на коленки. Дети с первым типом СМА вообще часто лежачие, и там все гораздо раньше становится понятно.

Сначала мы надеялись на Спинразу. Я написала во все службы, в Минздрав и так далее. Нам сказали – у нас денег нет, собирайте сами. Но уже появилась Золгенсма. Я поняла, что пожизненно собирать деньги на Спинразу нереально – первый курс стоит 45 млн рублей, а потом – 25 млн ежегодно. Наверное, надо решиться на сбор на Золгенсму.

Параллельно я вела 3 месяца переговоры с Минздравом, чтобы нам сделали укол Спинразы. И мы получили ее, когда уже закрыли сбор по Золгенсме, через 9 месяцев. У меня огромный том переписки с ведомством.

На препарат мы собрали в мае 2020 года. Вложили и все свои деньги, уже было не до ипотеки. Нам приходили пожертвования даже из других стран – Германии, Казахстана, Армении, Литвы, Польши. В Калининграде мы расставили ящики для пожертвований. Провели автопробег, благотворительный концерт.

Когда началась пандемия коронавируса, все мероприятия запретили, мы испугались, что не соберем нужную сумму, но, как ни странно, частных пожертвований стало даже больше. Помогали и звезды. Но крупных пожертвований, по нескольку миллионов у нас не было, собрали именно благодаря помощи обычных людей и небольших сумм.

К тому времени ушло все, что Милана хотя бы могла делать: сначала она пыталась вроде бы вставать, а к лету 2020 года уже еле сидела, только если обложить подушками.

Укол Золгенсмы сделали 15 июля 2020 года. За это время мы сделали лишь 3 укола Спинразы, но это были загрузочные дозы, я не видела никаких изменений. А пока мы ждали Золгенсму, силы у Миланы уходили.

А если бы мы не сделали этот укол, нам бы пришлось колоть Спинразу. Но это бесконечные сборы средств. Сейчас думаю, что если бы нам сразу ввели Спинразу, мы бы уже не открыли сбор средств на Золгенсму. Это очень тяжело эмоционально и очень подрывает силы, а ведь у некоторых родителей эти сборы идут и по полтора года.

После укола Золгенсмы мы видим серьезные изменения. Милана уже может стоять на коленях, сидит без поддержки, пытается ползти, сидя на попе, и таким образом передвигается. Кстати, СМА не влияет на интеллект, так что Милана рано стала говорить, и уже говорит предложениями, поет песни, читает стихи, очень умный ребенок.

3.Симптомы синдрома мальабсорбции

Сиптомокомплекс при СМА обычно сочетает целый «букет» нарушений. Их набор тесно связан с механизмом развития патологии, обуславливающей синдром мальабсорбции. Наиболее характерные проявления, в той или иной степени выраженные при любом генезе кишечных расстройств, носят диспептических характер:

• нарушения стула;
• рвота и тошнота;
• отрыжка;
• метеоризм;
• боли в брюшной полости;
• сниженный аппетит.

Выраженность, частота и тяжесть данных расстройств существенно варьирует и зависит от возраста, анамнеза, сопутствующих заболеваний, наследственности, фенотипа.

Достаточно часто синдром мальабсорбции сочетается с разнообразными аллергическими проявлениями. Наиболее характерна аллергия на белок коровьего молока.

Без должного лечения СМА вызывает общесоматические нарушения:

• потерю веса;
• сухость и трещины кожных покровов;
• анемию;
• выпадение волос и разрушение ногтевых пластин;
• слабость;
• снижение активности и работоспособности;
• постоянную сонливость;
• апатию.

Тяжёлые формы синдрома мальабсорбции приводят к функциональным нарушениям (например, могут стать причиной импотенции, нарушений менструального цикла у женщин, судорожного синдрома).

Мы с мужем были как загнанные звери

Днем и ночью мы молились, чтобы Леша смог задышать без аппарата ИВЛ, и мы забрали бы его из больницы домой.

В один из дней мы приехали навестить Лешу в реанимации. К нам вышла заведующая и сказала: «Алексея здесь нет. Его перевезли в другую реанимацию». Я спросила: «Как перевезли? У него ведь даже одежды не было». Заведующая говорила, чтобы я не переживала, что такие дети могут жить долго, до 18 лет, что Леша хорошенький ребенок… Я не слушала, что она говорит, у меня в голове застряли только ее слова: «Сейчас главное здоровье вашего Алексея». Что она хотела сказать?

Мы сразу поехали в больницу в Измайлово, куда перевели Лешу. И пожалели, что раньше не соглашались туда перевестись. Там маленькая реанимация, всего 3 ребенка, родителям можно находиться целый день. Местные реаниматологи продолжали настаивать на трахеостоме. Одна врач уговаривала нас: «Почему вы не соглашаетесь? Он с трахеостомой даже говорить сможет научиться. Он еще долго проживет. Все будет хорошо». Но мы понимали, что это неправда, у Леши была самая агрессивная форма СМА, с которой дети не живут долго…

Целыми днями мы проводили с Лешей в реанимации. Из-за трубок я не могла взять его на ручки, покачать, не могла дать соску. Я просто сидела рядом и гладила его по голове.

Когда я была рядом, он почти не плакал, спокойно засыпал. Я понимала, что потом буду очень жалеть о том месяце в предыдущей реанимации, когда я не могла с ним проводить время. Реаниматологи стали тренировать Лешу дышать самостоятельно. Потом из хосписа нам привезли аппарат для неинвазивной вентиляции, чтобы попробовать перевести Лешу с трубки на маску.

Однажды я заметила, что у Леши необычно много слизи в горле, позвала дежурного реаниматолога. Реаниматолог пришла очень злая и сказала: «Я же вам говорила, что надо ставить трахеостому. У него сместилась интубационная трубка, и теперь так будет повторяться очень часто».

Она унесла Лешу и вернула мне его через 15 минут, всего окровавленного. У Леши были бешеные глаза. Раз он не спит, значит, ему не давали наркоз, когда переставляли трубку? Я спросила: «Вы что, не давали ему наркоз?». Реаниматолог ответила: «А зачем ему наркоз, у него же СМА, у него нет рефлексов». Но ведь он все чувствует, ему было больно!!!

Я поняла, что нужно выписываться домой как можно скорее, иначе этот ужас может повториться. Просила нашего врача поскорее попытаться перевести Лешу на вентиляцию через маску. И это удалось сделать. Леша дышал на маске спокойно, поулыбался и быстро заснул. Заведующая паллиативным отделением сказала, что завтра в 9 утра мы можем выписываться. Но какое-то чувство внутри подсказывало мне, что надо ехать домой сегодня, иначе ситуация, когда Леше без наркоза вставляют в горло трубку, может повториться снова.

Заведующая отделением не хотела отпускать нас вечером. Она кричала и сказала, что обратится в полицию, если мы уедем вечером из больницы.

И действительно, мне на мобильный позвонили с незнакомого номера: «Здравствуйте, это отдел по делам несовершеннолетних. Где вы сейчас находитесь?

Вы действительно хотите забрать ребенка из больницы против воли врачей?». Сказали, что будут «держать меня на контроле», чтобы я не причинила вред своему ребенку.

Мы с Лешей еще были в больнице, а к нам домой приехала полиция на 2 машинах. Они звонили в дверь, но муж не открыл.

Я понимала, что если мы сейчас останемся в больнице, Леша может снова попасть на аппарат ИВЛ, в реанимацию, и другого шанса забрать его домой у нас уже больше может не быть. Но я не знала, что делать. И тут уже поздно вечером мне позвонил главный врач этой больницы и сказал: «Вы можете смело ехать домой. Это безобразие, что врачи вызвали полицию. Вот мой мобильный телефон, при любых проблемах звоните мне хоть ночью. Полиция уже уехала».

Я вызвала частную машину скорой помощи, и мы поехали домой. Леша улыбался, мне кажется, он понимал, что мы едем домой.

Дома мы каждые 3 часа кормили его через зонд, откашливали с помощью откашливателя, санировали. Леша дышал с помощью аппарата неинвазивной вентиляций легких через маску. Мы с мужем брали его на ручки, качали, разговаривали с ним, читали вслух.

На следующий день к нам домой пришла инспектор по делам несовершеннолетних. Очень долго задавала нам с мужем вопросы, протоколировала ответы. Какой у ребенка диагноз, когда мы попали в больницу, когда выписались, как он себя чувствует.

Лёша. Фото: facebook.com/lida.moniava

Симптомы СМА

СМА варьируется от средней до тяжёлой формы. Мышцы, расположенные ближе к центру тела (проксимальные мышцы), как правило, повреждены в большей степени, чем мышцы, расположенные дальше от центра (дистальные мышцы).

Основным симптомом СМА, вызванной мутацией на 5-й хромосоме из-за дефекта в гене SMN, является слабость сокращающихся мышц. Больше всего страдают мышцы, расположенные ближе к центру тела, такие как мышцы плеч, бедер и верхней части спины. Особые трудности возникают, если повреждаются мышцы, используемые для дыхания и глотания. При ослаблении мышц спины может появиться искривление позвоночника.

При СМА, вызванной мутацией на 5-й хромосоме, существует широкая градация в возрасте начала заболевания и степени двигательной активности. Эти показатели относительно зависят от количества функционального белка SMN в организме, что в свою очередь зависит от количества копий гена SMN2.

При СМА, вызванной мутацией на 5-й хромосоме, чувствительное, умственное и эмоциональное развитие совершенно нормально.

Некоторые формы СМА не связаны с 5-й хромосомой или дефицитом белка SMN. Эти формы сильно различаются по степени тяжести. Большинство форм СМА, в частности, связанных с 5-й хромосомой, в основном влияют на проксимальные мышцы, но некоторые другие формы поражают в основном дистальные мышцы (расположенные дальше от центра тела) — по крайней мере, в начале.

Для получения дополнительных сведений см. Признаки и симптомы https://www.mda.org/disease/spinal-muscular-atrophy/signs-and-symptoms.

В реанимацию к сыну нас пускали на 15 минут

Обследования закончились, нас выписали домой. Первое, что мы сделали, это пошли в церковь и крестили ребенка. А дальше вместо того чтобы слабеть, Леша начал развиваться — научился удерживать голову, шевелить ногами. Муж сказал, что когда Леша начнет ходить, мы за руку приведем его в Морозовскую больницу — показать врачам, как они ошиблись.

В два с половиной месяца Леша подхватил инфекцию и заболел, поднялась температура, начался кашель. Я крутила его с бока на бок и отстукивала, чтобы помочь откашляться. В очередной раз я повернула Лешу на другой бок и увидела, что он весь белый, глаза закатились, дыхание прерывистое.

Дальше все было как в кино – скорая, адреналин, реанимация. Я сидела возле дверей реанимации, подписывала какие-то документы. Потом приехал муж и попросил, чтобы нас пустили помазать Лешу церковным маслом. Дежурная врач оказалась добрым человеком и пошла нам навстречу. Дальше нам сказали ехать домой и приезжать на следующий день к 13.00. О том, что можно просить остаться с ребенком в реанимации, нам даже в голову не пришло. Мы безоговорочно выполняли все указания врачей.

На следующий день я не поехала в больницу, потому что боялась увидеть Лешу всего в трубках. Поехал муж. Его пустили на 15 минут. У Леши сразу стал зашкаливать пульс, как пришел папа. Наверное, он просто не понимал, почему он один, хотел, чтобы мы взяли его на ручки и не уходили.

Пульс на мониторе был 200, и медсестра сказала, чтобы папа ушел. Я думаю, что родители должны там быть постоянно, когда заходишь всего на 15 минут, это тяжело и для ребенка, и для родителей. Многие дети проводят в реанимации свои последние дни. Получается, что родители не видят своего ребенка последние драгоценные минуты, и дети умирают там одни.

В реанимацию разрешали передавать грудное молоко. Я сидела в машине возле больницы и сцеживала молоко. На мобильный позвонили из реанимации: «Вы где? Приходите скорее, мы переводим вашего ребенка из реанимации в отделение». Врачи говорили нам, что Леша уже вряд ли слезет с аппарата ИВЛ, вряд ли сможет дышать сам. Но он смог.

Генетические анализы на мутации муковисцидоза (CFTR) и мутации AZF

При тяжёлых формах мужского бесплодия (азооспермии или значительной олигозооспермии, менее 5 млн сперматозоидов в 1 мл спермы неоднократно) врачи-андрологи обычно назначают дополнительные генетические анализы на мутации муковисцидоза (CFTR) и мутации AZF.

При выявлении носительства муковисцидоза рекомендовано обследовать и партнершу на это же заболевание (помним, что при наличии у партнеров одинаковой мутации, вероятность рождения больного ребенка у пары — 25%).

При выявлении мутации AZF рекомендовано ЭКО с ПГТ-А и перенос эмбрионов женского пола, так как мальчик унаследует такую же мутацию (Y хромосома неизбежно достанется ему от больного отца), и ребенок тоже будет бесплодным.

Симптомы разных форм болезни

Существует общий набор признаков СМА, по которым можно заподозрить патологию, если других проблем не обнаруживается, либо диагноз вызывает сомнение. Группу симптомов сводят к проявлению вялого периферического паралича:

• выраженная мышечная слабость или атрофия разных мышечных групп;
• сначала в процесс вовлекаются конечности – симметрично, ноги, а затем руки, постепенно втягивается и туловища;
• отсутствуют расстройства чувствительности и тазовые нарушения;
• наиболее выраженные проблемы затрагивают проксимальные или дистальные мышечные группы.

У пациентов появляются подергивания и фибрилляции – мерцательные аритмии.

Признаки СМА1

Заболевание Верднига-Гоффмана бывает 3 видов:

• Врожденная форма. Начинается в течение 1-6 месяца жизни, обладает тяжелыми симптомами. Обнаружить признаки можно во внутриутробном развитии – эмбрион будет мало двигаться. Гипотония наблюдается сразу же после рождения ребенка. Такие младенцы не держат голову, не могут сидеть. Постоянно находятся в позе лягушки с раздвинутыми конечностями. Сначала симптомы появляются в ногах, затем в руках, после этого страдает дыхательная мускулатура. Психическое развитие у таких детей медленное, они редко доживают до 2 лет.
• Ранняя спинальная мышечная атрофия. Первые признаки начинают беспокоить пациента до 1,5 лет, чаще всего – после какой-либо инфекции. Даже если раньше ребенок мог стоять и сидеть, теперь он утрачивает эти функции. Развиваются парезы, а затем поражаются дыхательные мышцы. Ребенок умирает, как правило, в результате затяжной пневмонии или дыхательной недостаточности в возрасте 3-5 лет.
• Поздняя форма. Патология встречается после 1,5 лет, двигательные возможности сохраняются у ребенка до 10 лет. Медленный прогресс симптомов приводит к дыхательной недостаточности и смерти в возрасте до 18 лет.

Признаки болезни Кугельберга-Веландера

Возникает в возрасте от 2 до 15 лет. Сначала в процесс вовлекаются нижние конечности, затем пояс таза, на последних стадиях страдает плечевой пояс и дыхательная система. Примерно у 25% пациентов появляется синдром псевдогипертрофии мышц, из-за чего патологию путают с мышечной болезнью Беккера.

Спинальная мышечная атрофия Кугельберга-Веландера не сопровождается костными деформациями, и пациенты способны сами себя обслуживать в течение долгих лет.

Амиотрофия Кеннеди

Эта патология входит во взрослую группу, болеют представители мужского пола после 30 лет. Женщины от патологии не страдают. Течение – умеренное, сначала поражаются ножные мышцы, последующие 10-20 лет пациент сохраняет привычный ритм жизни. Только после этого начинают страдать мускулы рук и головы. У многих пациентов со временем наступают эндокринные изменения: атрофия яичек, отсутствие либидо, сахарный диабет.

Дистальная СМА

Эта форма спинально-мышечной атрофии также развивается у взрослых пациентов после 20 лет. Ее второе название – СМА Дюшенна-Арана. Риск развития патологии сохраняется вплоть до 50 лет. Атрофия начинается в руках, вызывает синдром «когтистой лапы», потом переходит на крупные мышцы. Со временем появляются парезы мышц нижних конечностей, а туловище страдает редко. Прогноз у этой формы благоприятный, если не присоединяется торсионная дистония или болезнь Паркинсона.

СМА Вюльпиана

Скапуло-перонеальная форма спинально-мышечной атрофии, сопровождаемая симптомом «крылатых» лопаток. Появляется в среднем в 20-40 лет, позже встречается реже. Поражается плечевой пояс, а через некоторое время – руки и нижние конечности. При этой форме спинальной болезни двигательные функции у пациента сохраняются на 30-40 лет.

1.Что такое синдром мальабсорбции

Под «синдромом мальабсорбции» – (сокращённо СМА) – подразумевают клинический симптомокомплекс, обусловленный кишечной пищеварительной недостаточностью. Проявления СМА – диарея, стеаторея, потеря веса и поливитаминная недостаточность – развиваются на фоне нарушений транстпортно-пищеварительных функций тонкого кишечника. Как следствие, имеют место выраженные метаболистические расстройства, общее недомогание, отставание в физическом развитии у детей.

Заболевание наиболее характерно для детского возраста, причём у детей СМА имеет тяжёлое течение. Диагностические исследования, как правило, показывают полиэтиологичность синдрома мальабсорбции. Наиболее распространённые формы СМА у детей: дисахаридазная недостаточность (непереносимость лактозы) и целиакия (непереносимость глютена). Синдром может быть врождённым или приобретённым под действием прижизненных факторов, а также первичным или вторичным. Наследственно обусловленная патология составляет лишь 10% случаев. Чаще всего СМА развивается вторично на фоне сопутствующих заболеваний и может иметь лёгкую форму, среднетяжёлое или тяжёлое течение.

Кариотипирование одного или обоих супругов

Кариотипирование — это исследование количественного набора хромосом, а также их структурных перестроек (хромосомных аберраций). Перестройки могут быть внутри- и межхромосомными, могут сопровождаться нарушением порядка фрагментов хромосом (делеции, дупликации, инверсии, транслокации). Хромосомные перестройки подразделяют на:

• Сбалансированные. Иинверсии, реципрокные транслокации не приводят к потере или добавлению генетического материала, поэтому их носители, как правило, фенотипически нормальны.
• Несбалансированные. Делеции и дупликации меняют дозовое соотношение генов, и, как правило, их носительство сопряжено с существенными отклонениями от нормы.

У здорового человека должно быть 22 пары аутосом и 1 пара половых хромосом (ХХ или ХУ). Для пар, страдающих от бесплодия, кариотипирование назначается скорее из-за перестраховки, его назначение более оправдано при привычном невынашивании, особенно если оно было связано с доказанной анеуплоидией эмбриона/ов.

У пациентов с бесплодием хромосомные перестройки встречаются редко. С привычным невынашиванием сбалансированные перестройки встречаются чаще, но занимают всего лишь 4–5% в структуре причин привычного невынашивания. При этом у таких пациентов всегда есть шанс на рождение здорового ребенка без проведения дорогостоящего обследования и лечения. Без соответствующих исследований и лечения риски повторного невынашивания и рождения ребенка с тяжелыми проявлениями несбалансированной транслокации существуют, но они достаточно низкие.

Так как анализ проводится на коммерческой основе, пара должна понимать, что выявление нарушений кариотипа повлечет за собой рекомендацию делать предимплантационную генетическую диагностику эмбрионов (ПГД) на конкретную хромосомную поломку, а также ПГТ-А для исключения численных хромосомных нарушений у эмбрионов.

Лечение

Основная цель исследований, направленных на терапию спинальной мышечной амиотрофии, связана с повышением уровня белка SMN. В настоящее время лекарственные препараты проходят испытания, и официальная российская медицина их не использует.

Лечение сегодня включает лекарства, которые улучшают прохождение нервных импульсов. Назначаются ноотропные препараты, основная задача которых – улучшение работы головного мозга. Назначаются биологически активные добавки, способствующие улучшению обмена веществ. Показана витаминотерапия, в частности, прием витаминов группы Б.

Средства влияющие на нервно-мышечную проводимость:

• Альфа-липоевая кислота
• Ацетил Л-карнитин
• Альфа-глицерофосфохолин

Витамины и витаминные комплексы:

• Тиамин (B-1)
• Пиридоксин (B-6)
• B-комплекс

Важными методами лечения являются массаж, физиотерапия, нейромышечная стимуляция. Назначается ЛФК. Физические упражнения помогают поддержать силу, с другой стороны, выполнение их в обществе, походы в бассейн помогают социализироваться, общаться с другими людьми.

Больным СМА рекомендовано соблюдение диеты. Продукты питания – источник веществ, необходимых мышцам. Так, необходимые аминокислоты содержатся в зерновых, мясе, рыбе, грибах, орехах, кисломолочных продуктах. Рекомендованы блюда из овса и пшеницы, бурого риса.

Естественному поддержанию и росту мышц поможет шпинат, брокколи, сельдь, лук, грейпфрут, арбуз. Для повышения тестостерона мужчинам рекомендуют принимать укроп, пастернак, женьшень, петрушку.

Промежуточные данные 3-й фазы STR1VEпо состоянию на 27 сентября 2018 г. (дата среза данных для анализа)

STR1VE — это продолжающееся открытое простое многоцентровое исследование с однократной дозой, предназначенное для оценки эффективности и безопасности однократного внутривенного введения Zolgensmaу пациентов с СМА 1-го типа, которые на момент генной терапии не достигли возраста шести месяцев. Исследование было разработано для охвата как можно более широкой популяции пациентов с СМА 1-го типа с одной или двумя копиями резервного гена SMN2, которые имеют биаллельную делецию гена SMN1 или точечные мутации. Эти критерии хорошо соответствуют популяции пациентов, которые были зарегистрированы в основном испытании 1-й фазы START, при этом потенциально предоставляя лечение некоторым из более редких субпопуляций на исследовательской основе. Исследование STR1VEпланируется завершить в 2020 году.

По состоянию на 27 сентября 2018 года 21 из 22 (95 процентов) пациентов были бессобытийно живы (прим. «событие» смерть или необходимость в длительной вентиляции легких более 16 часов в сутки). Средний возраст составлял 9,5 месяцев, 6 из 7 (86 процентов) пациентов смогли достичь возраста в 10,5 месяцов или старше без событий на указанную дату.  Естественная история развития заболевания без лечения показывает, что 50 процентов детей с  СМА 1-го типа не выживут или будут нуждаться в постоянной вентиляции к возрасту 10,5 месяцев.

Оценки по шкале специального теста нервно-мышечных расстройств CHOP-INTEND увеличились в среднем на 7,0 баллов через месяц после применения терапии и на 11,8 баллов через три месяца, отражая улучшение двигательной функции по сравнению с исходным уровнем.

Эти данные сопоставимы с улучшениями CHOP-INTENDпри предложенной терапевтической дозе когорты (2-я когорта) в основном исследовании START, которое продемонстрировало среднее соответственное увеличение на 9,8 и 15,4 баллов на том же отрезке времени. Раннее увеличение баллов по CHOP-INTENDможет быть связано с возможным достижением моторных навыков пациентами.

Предварительные оценки пациентов, получавших Zolgensma, показали улучшение двигательных навыков. Три пациента могли сидеть без поддержки в течение не менее 30 секунд по состоянию на 27 сентября 2018 года (медиана возраста — 9,4 месяца) и восемь пациентов достигли того же рубежа к 31 декабря 2018 года (средний возраст — 12,5 месяцев).

Наблюдения за безопасностью сравнимы с наблюдениями в 1-й фазе ключевого исследования START. Неблагоприятные события, представляющие особый интерес, включая повышение уровня трансаминаз, снижение количества тромбоцитов и тромбоцитопения, были преходящими и не вызывали каких-либо долгосрочных последствий. Один пациент умер от дыхательной недостаточности, которая была признана исследователем и независимым советом по мониторингу безопасности данных не связанной с лечением. Этот пациент продемонстрировал значительное улучшение моторики, с увеличением CHOP-INTENDна 27 баллов по сравнению с исходным уровнем через пять месяцев после вливания.

AveXis благодарен мужественным пациентам и семьям, которые принимают участие в наших испытаниях, что позволяет нам продолжать прилагать усилия по осуществлению значительных изменений в жизнь пациентов с редкими генетические заболеваниями.

Но чуда ждать не стоит

Многие родители детей со СМА считают «Золгенсму» чудом, которое может полностью вылечить их детей. При такой фантастической стоимости и уникальности лекарства их, конечно, можно понять. Препарат начал применяться в середине 2019 года сначала в США, потом в Европе. В России «Золгенсма» не зарегистрирована, но по жизненным показаниям разрешается к применению.

Принцип работы «Золгенсмы» такой: вирус-вектор, как грузовик, доставляет в клетку белок SMN1. Именно из-за того, что этот белок не вырабатывается, гибнут мотонейроны и не работают мышцы. Вирус, который использует для доставки «Золгенсма», непатогенный, он просто позволяет проникнуть внутрь клетки, но организм может вырабатывать антитела в ответ на его попадание — именно поэтому «Золгенсма» вводится один раз и не может вводиться повторно.

Препарат «Золгенсма» пока одобрен только для применения у детей до двух лет. При этом результаты клинических исследований есть только по группе для детей до шести месяцев. Обширных данных об эффективности для детей старшего возраста пока нет. Это дало право крупнейшему специалисту по СМА в Европе — профессору Лорану Сервэ говорить, что препарат эффективен только для детей младше 7 месяцев.

Фото: hellohope.com

— Если говорить в общих чертах, после инъекции «Золгенсмы» дети с досимптомным течением болезни развиваются нормально, — объясняет Лоран Сервэ. — Трехмесячные пациенты с постсимптомным течением болезни чувствуют себя значительно лучше, но все равно далеки от нормы. А для пациентов старше полугода данных об эффективности препарата нет.

По словам ученого, сейчас проводится два исследования: досимптомное и постсимптомное. Но даже в постсимптомный период препарат вводят только детям в возрасте до шести месяцев, потому что после этого возраста вероятность, что лекарство подействует, невелика. Пациенты, получившие лекарство тогда, когда симптомы заболевания уже проявились, чувствуют себя лучше, но далеки от выздоровления.

— Существует на данный момент три препарата для лечения СМА: «Спинраза», «Золегнсма» и «Рисдиплам», — объясняет Александр Поляков, профессор РАН, ведущий специалист в области молекулярной генетики и ДНК-диагностики наследственных заболеваний

— Неважно, какой препарат используется. Все эти препараты по-разному воздействуют на те мотонейроны, которые у больного остались живыми

Они дают возможность им работать. Соответственно, если мотонейроны умерли, то эффективности не будет. Не существует убедительных работ, которые бы говорили о большей эффективности того или иного препарата. Мы пока не знаем, хватит ли «Золгенсмы» до конца жизни. Самые длинные исследования сейчас — это 5-7 лет. Но так как «Спинразу» нужно вводить пожизненно, чтобы остановить прогрессирование болезни, в масштабах жизни «Золгенсма» пока получается дешевле.

В долгосрочном клиническом исследовании «Золгенсмы», ставшем одним из основных при одобрении препарата, участвовали 15 пациентов. Трое из них получали низкую дозу, а 12 — терапевтическую. Из этих двенадцати два пациента стоят самостоятельно и ходят, десять — сидят. Они никогда не сели бы сами, без лечения. Один пациент не смог сидеть самостоятельно. Но он чувствует себя хорошо, не нуждается в вентиляции легких, удерживает голову. Те больные, которые начали ходить, оба получили терапию в возрасте до трех месяцев.

Что такое Золгенсма. Главное — о самом дорогом в мире лекарстве

— Да, вокруг этого препарата сейчас много сборов и много дискуссий, — говорит Ольга Германенко, директор благотворительного фонда «Семьи СМА». — У людей, которые не очень разбираются в нюансах, складывается впечатление, что этот препарат является чудесным средством, которое действительно способно полностью вылечить ребенка со СМА. Это, к сожалению, не так. Это генная терапия, она влияет на первопричину заболевания, и многие думают, что она берет тот участок ДНК, который пострадал и является причиной болезни, и что-то в него докладывает, то есть чинит ДНК. Это тоже не так. Этот препарат доставляет отсутствующий белок в клетку человека. Но лекарство ничего не делает с ДНК, и этот белок не восстановит клетки, которые уже умерли. То есть действовать он, по сути, будет так же, как «Спинраза»,— чем раньше применили, тем лучше, а если человек потерял двигательные нейроны, то лекарство их уже не вернет.