Оап у детей: лечение открытого артериального протока

Какие симптомы у врожденного порока сердца?

Первичные дефекты – ДМПП и ДМЖП – часто хорошо видны при УЗИ еще во время беременности. Вторичные, как правило, выявляются после рождения. Специалист их заподозрит при прослушивании тонов сердца, выявит при помощи ЭКГ и ультразвукового исследования.

Важно!

Не всегда аномалии строения сердца «шумят». Но и далеко не все шумы в сердце – повод для беспокойства.

Например, часто у детей выявляют ложные хорды. Они дают дополнительные звуки, но в большинстве случаев абсолютно безопасны.  

Родители могут заподозрить аномалию по симптомам. Хотя все перечисленные пороки относятся к разным структурам сердца, они все вызывают перегрузку малого круга кровообращения. И потому признаки их похожи.

Основные признаки избыточной нагрузки на правые отделы сердца – учащение дыхания, ускоренное сердцебиение, наличие отеков, недостаточное выделение мочи.
У малыша можно заметить посинение кончиков пальцев, мочек уха, кончика носа, цианоз щек.
Важно также в младенчестве обращать внимание на то, как малыш ест: при выраженном пороке сердца такая нагрузка быстро приводит к усталости, и ребенок отказывается от еды. Из-за чего прибавки в весе не соответствуют нормам.
Врожденные пороки сердца предрасполагают к частым ОРВИ со вторичным наложением бактериального воспаления, например, бактериальный бронхит после гриппа.

На данный момент золотой стандарт диагностики врожденных пороков сердца – УЗИ
Это исследование показано всем детям в 1 месяц в рамках плановых осмотров. Кроме УЗИ назначают также ЭКГ, при необходимости – рентгенографию легких и так далее.

На данный момент золотой стандарт диагностики врожденных пороков сердца – УЗИ. Это исследование показано всем детям в 1 месяц в рамках плановых осмотров. Кроме УЗИ назначают также ЭКГ, при необходимости – рентгенографию легких и так далее.

Важно!

Практически у всех малышей первых месяцев жизни отмечается посинение носогубного треугольника во время плача, которое проходит, как только ребенок успокоится. Это возрастная норма. Однако если это происходит в состоянии покоя, или слишком часто, или вас что-то тревожит – обратитесь к врачу.

Президент Ассоциации детских кардиологов РФ М.А. Школьникова советует родителям, которые столкнулись с диагнозом врожденного порока сердца у ребенка, книгу Г.Э. Фальковского и С.М. Крупянко «Сердце ребенка». Это специально подготовленное экспертами издание свободно распространяется через интернет.

О том, что выяснили ученые в последние годы о причинах врожденных пороков сердца, подробно мы рассказываем в статье про новые исследования в этой области.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Часто задаваемые вопросы

Среднее время пребывания в стационаре 3-4 дня. Как правило, в день поступления утром вы проходите обследование, включающее в себя клинический и биохимический анализ крови (приезжать нужно натощак), делаете рентгеновский снимок, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца и консультацию кардиолога и кардиохирурга. Если все показатели в норме, на следующий день проводится операция по устранению порока. На третий день мы проводим контрольные исследования и выписываем Вас.

Для госпитализации в наш стационар вам понадобится паспорт или свидетельство о рождении ребенка.

Если пациент детского возраста, нужна справка о санэпидокружении (о том, что в последнее время ребенок не контактировал с инфицированными больными), которую вы получите в поликлинике по месту жительства.

Желательно иметь при себе предыдущие консультативные заключения, ЭКГ и рентгеновский снимок органов грудной.

Направление от кардиолога по месту жительства НЕ ТРЕБУЕТСЯ. Вы можете приехать на консультацию и последующее лечение в порядке самообращения. Если Вам более 30 лет или вы ощущали перебои в работе сердца, желательно провести холтеровское мониторирование по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня.

Если вы страдаете хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо сделать фиброгастродуоденоскопию. В случае подтверждения заболевания, Вам необходимо пройти курс лечения по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня в случае отсутствия язв и эррозий.

Как правило, длительность операции в пределах 1-1,5часа. Но при сложных анатомических вариантах время операции может увеличится.

Всем взрослым пациентам операция проводится под местной анестезией. Пациент может наблюдать за ходом операции и общаться с персоналом. Исключение составляют пациенты с дефектом межпредсердной перегородки, которым во время операции требуется контроль транспищеводного УЗИ и для комфорта пациента операция проводится в состоянии медикаментозного сна. Все эндоваскулярные операции у детей и мнительных пациентов проводятся под общей анестезией.

Самый неприятный момент — это укол местного анестетика в паховую область. Затем болевая чувствительность полностью исчезает.

Через 3-6 месяцев имплантированные устройства полностью прорастают своими клетками — покрываются эндотелием и их уже не отличить от внутренней поверхности сердца. Все устройства выполнены из высокотехнологичного медицинского сплава, который не вызывает реакций отторжения или аллергических реакций.

Нет, установленные устройства не ощущаются.

Да, на КТ ограничений нет. На МРТ производители имплантов гарантируют безопасность при 1,5 и 3 Тесла. Перед обследованием обязательно сообщите радиологу о том, что у Вас установлен внутрисердечный имплант.

Необходимо ограничить сильную физическую нагрузку на 6 месяцев. Необходима профилактика респираторных инфекций, тонзиллита, кариеса. В случае, если заболевание начало развиватьс я, в схему лечения нужно включить антибактериальные препараты, после консультации с врачом. В течении первого месяца после операции необходимо также ограничить половую жизнь.

Немедленно вызовите скорую помощь, указав по телефону какой вид операции Вы перенесли. Затем перезвоните врачу, который делал операцию.

Профилактика и прогноз

Прогноз является благоприятным при своевременно начатом лечении и закрытии артериального протока. Особенно если его размеры не превышали 2 мм, так считает доктор Комаровский и ряд других специалистов. Если гемодинамические нарушения были восстановлены до появления стойких изменений в сосудах – не остается последствий перенесенного заболевания. Допустима любая физическая нагрузка после окончания реабилитационного периода, в том числе не противопоказана служба в армии.

Если лечение было начато на второй или третьей стадии заболевания, существует вероятность развития необратимых нарушений в дыхательной или сердечно-сосудистой системах. В первом случае формируется один или несколько очагов пневмосклероза, который может проявляться:

• постоянным сухим кашлем,
• наличием одышки, особенно при физической нагрузке,
• частыми инфекциями нижних дыхательных путей, легких.

При длительном существовании высокого давления в легочном стволе происходит формирование сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Для этого синдрома характерно появление плотных, «холодных» отеков и боль в правом подреберье. Чаще они располагаются на ногах и руках, однако при выраженных нарушениях отеки могут находиться по всему телу.

Отеки у ребенка

Сколько живут пациенты при позднем лечении? Если развились стойкие изменения в тканях, продолжительность жизни, как и ее качество, могут значительно сокращаться. В этом случае рекомендуется консультация с врачом-специалистом для подбора индивидуального плана терапии и реабилитации.

Профилактика возникновения ОАП у ребенка заключается в правильном ведении беременности, которое позволит исключить большинство факторов риска, и полноценной прегравидарной подготовке. Она начинается минимум за 6 месяцев до планируемой беременности и заключается в следующем:

• консультация с акушером-гинекологом по вопросам планирования беременности с определением необходимых обследований,
• отказ от вредных привычек потенциальными родителями (табакокурения, употребления алкоголя, наркотических средств),
• минимизация контакта с производственными вредностями,
• лечение имеющихся хронических заболеваний у будущих отца и матери,
• назначение препаратов фолиевой кислоты,
• решение вопроса о необходимости назначения препаратов йода.

Вышеуказанные меры позволят минимизировать риск появления преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода – независимых факторов ОАП. Специфических мер профилактики болезни не существует.

https://youtube.com/watch?v=94axUqciWb0

Открытое овальное окно: это опасно?

У большинства новорожденных детей сразу после рождения открытое овальное окно (ООО) продолжает функционировать. К 4-5 суткам оно сохраняется лишь у половины малышей. Далее с каждой последующей неделей и каждым последующим месяцем число детей с открытым овальным окном уменьшается. У большинства детей оно полностью закрывается к возрасту 1-2 лет. Но у некоторых детей ООО сохраняется дольше.

Как правило, открытое овальное окно ничем себя не проявляет клинически. Врач может заподозрить его функционирование по выслушиваемому шуму над областью сердца. Еще чаще открытое овальное окно просто обнаруживается на плановом ультразвуковом исследовании сердца. Жить ООО не мешает и лечить его не нужно. Однако эти дети состоят на учете у кардиолога и регулярно обследуются.

Причины и факторы риска

Знание этиологических факторов, способствующих незаращению данной фетальной коммуникации, особенно важно не только докторам, но и будущим мамам, чтобы те смогли при любом подозрении своевременно забить тревогу и обратиться за медицинской помощью. Также не менее значимо это знание для профилактики возникновения ОАП. В норме боталлов проток должен замениться артериальной связкой у новорожденных спустя 2-10 недель после рождения, при недоношенности малыша он может облитерироваться за несколько месяцев или даже за 1-2 первых года

В норме боталлов проток должен замениться артериальной связкой у новорожденных спустя 2-10 недель после рождения, при недоношенности малыша он может облитерироваться за несколько месяцев или даже за 1-2 первых года.

Однако некоторые факторы способны повлиять на его заращение. Среди основных причин открытого артериального протока и врожденных сердечных пороков новорожденного в целом выделяют:

1. Инфекционный фактор (вирусы герпеса, ЦМВ, паротита, гриппа, герпеса, краснухи, энтеровирусы или вирус Коксаки в первую треть времени вынашивания плода).
2. Хроническая экстрагенитальная материнская патология (сахарный диабет, гипотиреоз и другие заболевания).

Аномально протекающая беременность с развитием раннего токсикоза или угрозы, ведущей к ее преждевременному прерыванию.
Наследственность (если есть врожденный не заращенный артериальный проток у матери или у ближайших к ребенку родственников).
Влияние токсических соединений в период вынашивания беременности (хронический алкоголизм, профессиональные вредности у матери, никотиновая интоксикация, наркотики, некоторые лекарства).
ОАП в структуре хромосомных болезней (синдром Шерешевского-Тернера, Патау, Дауна, Эдвардса).
Смешанное влияние вышеперечисленных факторов.

Лечение открытого артериального протока

Для преждевременно рожденных детей, у которых боталлов проток не начал закрываться ко второй неделе неонатального периода, тактикой выбора является медикаментозная терапия. Назначается курс ингибиторов образования простогландинов, которые способствуют заращению сообщения. Если в результате трёх проведенных курсов у новорожденного старше 21 дня не произошло изменений, постает вопрос о проведении операции по поводу открытого артериального протока.

Существуют разные методики проведения хирургического лечения, среди них:

• перевязка протока;
• Наложение специальных клипс;
• Разрез артериального сообщения и наложение швов на его концы:
• введение в просвет протока спиралей.

В случае несвоевременного и не эффективного лечения, может идти речь о детской смертности или инвалидизации вследствие ОАП.

Дифференциальный диагноз

У недоношенных, особенно с весом при рождении меньше 1 000 г, вышеописанные признаки практически всегда указывают на открытый артериальный проток. У более крупных недоношенных и доношенных грудных детей по клинической картине открытый артериальный проток нельзя отличить от таких пороков, как дефект аортолегочной перегородки, общий артериальный ствол, дефект межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью и артериовенозный свищ. Наибольшие диагностические трудности возникают при тяжелой сердечной недостаточности со значительным снижением сердечного выброса, поскольку при этом могут отсутствовать такие классические симптомы, как скачущий пульс, рокочущий постоянный шум и усиление верхушечного толчка. После компенсации левожелудочковой недостаточности эти симптомы появляются вновь. Диагноз позволяет поставить ЭхоКГ.

Симтпомы открытого артериального протока

При пальпации определяют систолическое дрожание у основания сердца слева. Перкуторно — расширение границ относительной сердечной тупости влево. Особенности гемодинамики лежат в основе главного клинического симптома данного порока — звучного непрерывного систоло-диастолического шума во втором межреберье слева (шум «мельничного колеса», «машинный шум»). Однако при патологическом незакрытии протока вначале (в первую неделю) появляется только систолический шум, так как разница давления в малом и большом кругах кровообращения в этот период небольшая, а перекрёстный сброс происходит только в период систолы. По мере развития лёгочной гипертензии шум становится прерывистым (систолическим и диастолическим), затем диастолический компонент исчезает. Соответственно увеличению давления в малом круге кровообращения нарастает акцент второго тона над лёгочной артерией. При неоказании своевременной оперативной помощи может появиться систолический шум на верхушке, свидетельствующий о «митрализации» порока, то есть о формировании относительной недостаточности митрального клапана. Как проявление сердечной недостаточности при большом сбросе слева направо появляется тахипноэ. возможны застойные хрипы в лёгких, увеличение печени и селезёнки.

Гемодинамика при открытом артериальном протоке

Боталлово сообщение находится на уровне аортальной дуги и есть сообщением на границе этого сосуда и легочного ствола. Так как в пренатальном периоде легкие не выполняют своей функции, эта анатомо-физиологическая структура способствует оттоку крови из легочной артерии в нисходящий аортальный отдел. Таким образом, возможно полноценное кровоснабжение плода.

Открытый артериальный проток у детей прекращает нести своё функциональное значение после первого вдоха, крика новорожденного так, как это является признаком включения легких в круг кровообращения организма. Он зарастает и становится частью связочного аппарата к концу восьмой недели неонатального периода.

Если канал не был закрыт, наблюдается сброс кровяной плазмы из легочного в аортальное русло, при этом в структурные образования дыхательной системы попадает увеличенный объем крови, что провоцирует возникновение легочной гипертензии.

Обнаруживается переполнение левых сердечных камер, растяжение их стеночных мышечных волокон и гипертрофия.

Профилактика данного врожденного порока сердца

1. Профилактика со стороны матери подразумевает лечение экстрагенитальной патологии, до беременности отказаться от алкогольсодержащих напитков и курения, регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять все его рекомендации.
2. Сбалансированное питание, сделать прививку от краснухи, исключить воздействие ионизирующего излучения, гамма-излучения и другого, исключить контакт с вредными веществами фенолами, нитратами, часто гулять на свежем воздухе, выявление наследственной отягощенности, избегать стрессовые ситуации.

• В итоге открытый артериальный проток (Боталлов) – это временный шунт, который в норме должен закрыться в первые двенадцать или пятнадцать часов, по некоторым причинам он может не закрываться до трех месяцев, преобразуясь в соединительную ткань.
• Оновоположником является итальянский врач Леонардо Боталло, но известия были и ранее в 1564 году описал врожденный порог Аранци, распространенность незаращения протока составляет около двадцати процентов, по некоторым данным еще меньше, среди всех новорожденных.
• Согласно данным, АОП является одним из наиболее благоприятных по течению, врожденных порогов сердца, из симптомов: при небольшой дилатации протока симптомы могут отсутствовать, могут быть цианоз, бледность кожи, частое сердцебиение, дыхание, плаксивость, одышка (экспираторная, инсприраторная или смешанная), уменьшение веса, слабость, усталость.
• Диагноз выставляется на анализе жалоб, истории жизни, лабораторно – инструментальных методов обследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, косвенно- электрокардиография, золотым стандартом и наиболее достоверной диагностики следует отдать предпочтение доплерометрии, эхокардиографии и рентгеноконтрасным методам исследования), данных физикальных методов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
• Из причин – это экстрагенитальные патологии у матери, вредные привычки, генетические заболевания обмена веществ, геномные мутации (фенилкетонурия), воздействие мутагенов на организм матери и плода (химические, биологические, физические), которые могут привести к структурным перестройкам в молекулах ДНК, также развитие гипоксии плода во время беременности.
• Из методов лечения медикаментозные методы лечения применяют при маловыраженной симптоматики, используется вещества НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), диуретики, мочегонные. Оперативное вмешательство используют при неэффективной консервативной терапии, при развитии осложнений и возникновении сердечной недостаточности, суть которой заключается в удалении протока  зашивании стенки артерий.
• Из осложнений – это легочная гипертензия, в следствии ее сердечная недостаточность, дистрофические изменения в легочной ткани, сердечные аритмии, эндокардит, эндомиокардит, аневризма протока, развитие инфекционных осложнений, пневмония, бронхит.
• Из профилактики следует отметить, что специфической профилактики не существует, но если со стороны матери своевременно обращаться к врачу акушеру-гинекологу, раньше встать на учет, избегать различные мутагены, правильно питаться, находиться на свежем воздухе, своевременно лечить экстрагенитальные патологии, сделать прививку от вируса краснухи, то можно избежать возникновения данной патологии у ребенка.
• Дифференциальную диагностику следует проводить с другими врожденными аномалиями сердца, например такой дефект, как межжелудочковой перегородки.

Дефект межпредсердной перегородки

В норме в перегородке, разделяющей предсердия, не должно быть отверстий, а кровь между этими камерами сердца не должна смешиваться. Если у человека есть патологическое сообщение между предсердиями, то это расценивается как порок сердца «дефект межпредсердной перегородки», сокращенно ДМПП.

Примерно в четвертой части всех случаев ДМПП патологическое отверстие располагается в нижней трети перегородки. Это называется первичным дефектом. Иногда это отверстие может быть очень большим и достигать сердечных клапанов. Такой порок можно увидеть внутриутробно на УЗИ.

Гораздо чаще встречается вторичный дефект, который образуется на месте овального окна и является как бы его продолжением. Реже всего встречается полное отсутствие перегородки между предсердиями. Также бывает, что у малыша есть несколько патологических отверстий в перегородке между этими сердечными камерами. В ряде случаев ДМПП является всего лишь частью сочетанного порока сердца.

Особенности дефекта межпредсердной перегородки у малышей:

• Чем больше диаметр порока, тем сильнее выражены клинические признаки.
• У девочек данный порок регистрируется чаще.
• Кровь через патологическое отверстие сбрасывается слева направо, то есть больший объем крови уходит в легочные сосуды, а сосуды большого круга кровообращения крови недополучают. Значительная нагрузка падает на правые сердечные камеры.
• Из-за особенности перестройки кровообращения у младенцев первых месяцев жизни даже большой порок может протекать бессимптомно. Поэтому в периоде новорожденности о существовании такого порока можно даже не догадываться: шум в сердце бывает редко, а клинические симптомы еще не успели развиться.
• Может произойти самозаращение протока.

Комментарий эксперта

Ирина Аршинова, кардиолог

Как говорит народная мудрость, «где тонко, там и рвется». Недостаточность в ткани предсердия у ребенка возникает не вследствие «изношенности», как это бывает у взрослого человека, а вследствие нарушения закладки органа. Соответственно, если «худые места» и «заплатки» в изношенной ткани пожилого человека могут появиться в любом месте, то для малыша будут актуальными незаращения вблизи естественных анатомических отверстий, а именно, сосудистых коллекторов (коронарный и венозный синусы) и естественных для внутриутробного периода сообщений между предсердиями (овальная ямка) или даже между предсердием и желудочком.

По данным Европейского общества кардиологов, частота встречаемости ДМПП составляет около 7% от всех пороков и малых аномалий сердца. Чаще всего ДМПП затрагивает овальную ямку, в таком случае дефект получится в результате недостаточного количества ткани клапана, из-за чего свисающий клапан не будет полностью прикрывать отверстие, или же вследствие его рыхлой ячеистой структуры, пропускающей кровь.

В случае самопроизвольного закрытия дефекта в молодом возрасте функция сердечной мышцы быстро приходит в абсолютную норму и дальнейшее наблюдение за ребенком уже не требуется

Но иногда дефект не закрывается и может сопровождать человека на протяжении всей жизни — в данном случае очень важно наблюдать за ребенком, подростком и взрослым, проводить ежегодные осмотры у кардиолога и эхокардиографические обследования, поскольку отверстие может увеличиваться. В зависимости от размеров дефекта и его расположения врачи могут решать вопрос о мини-инвазивном или же хирургическом закрытии дефекта во избежание развития неблагоприятной клинической симптоматики (предсердные аритмии, одышка вследствие высокой легочной гипертензии и другие).

Боталлов проток в сердце плода

Одна из главных функций крови — насыщение клеток кислородом. Его переносит артериальный поток, идущий от сердца. После венозная кровь возвращается в камеры сердца и выталкивается в сосуды легких, где снова насыщается кислородом. Но у плода легкие не задействованы в системе кровообращения, а кислород поступает через пуповину. Смена потоков в этот период происходит непосредственно в сердце, через два анатомических отверстия — артериальный проток между аортой и легочной артерией и через овальное окно между предсердиями.

С рождением и первым криком ребенка легкие открываются, к ним поступает кровь. Теперь, чтобы сердце функционировало правильно, артериальный и венозный потоки должны быть разделены, а значит, в артериальном протоке и овальном окне больше нет необходимости. В норме они закрываются и перестают функционировать. Боталлов проток закрывается в течение 20 часов после рождения, а полная облитерация (заращение шунта) наступает до 3-8 недель. Однако в некоторых случаях этого не происходит.

Открытое овальное окно является лишь аномалией развития и часто вообще воспринимается как индивидуальная особенность строения. А вот открытый артериальный проток — порок сердца, который требует обязательного лечения. По разным данным, без операции на сердце люди с ОАП живут до 25-40 лет.

Диагностика ОАП сердца в Израиле

Симптоматика и прогресс заболевания напрямую зависят от размера протока. При небольшом размере симптомы развиваются медленно.

Для дальнейшей диагностики и визуализации дефекта используется, чаще всего, эхокардиография.

• Прослушивание: при прослушивании сердца отмечается характерный шум, не похожий ни на какой другой шум при пороках сердца и позволяющий диагностировать ОАП сердца
• Эхокардиография — основной инструмент диагностики. Она позволяет визуализировать ОАП у детей.

У вас возникли вопросы? Обращайтесь к нам и получите ответ
по телефону: +972 2 560-97-99 (круглосуточно)
по электронной почте: ru-office@hadassah.org.il
или заполнив контактную форму