Всё, что нужно знать об остром лимфобластном лейкозе

Online-консультации врачей

Новости медицины

6 простых привычек, чтобы круглый год не болеть простудами: рекомендуют все врачи,
17.03.2021

Морепродукты становятся вредными для здоровья?,
05.01.2021

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Новости здравоохранения

Эксперт назвала три отличия простуды от COVID-19,
05.01.2021

В мире более 86 миллионов случаев COVID-19,
05.01.2021

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Профилактика ОЛЛ:

Здоровый образ жизни- неотъемлемая часть профилактики

1. Исключить воздействие радиации, химикатов, необоснованно назначенных лекарств.
2. Использовать доброкачественные продукты питания, безопасные средства ухода за ребёнком.
3. Исключить самолечение. Вовремя обратиться к врачу при возникновении у ребёнка: внезапного увеличения лимфоузлов, клиники анемии, некротической ангины, кровотечений, повышенной температуры.
4. Женщинам рекомендуется планировать беременность, исследоваться на носительство вирусов, избегать вредные воздействия на организм при беременности (радиация, антибиотики, цитостатики, алкоголь, никотин, наркотики).

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Протокол лечения острого лимфобластного лейкоза включает 4 фазы: индукция ремиссии, профилактика поражения центральной нервной системы, консолидация или интенсификация (после ремиссии) и поддержание ремиссии.

Ряд режимов придают особое значение раннему применению интенсивной многокомпонентной терапии. Режимы индукции ремиссии предусматривают ежедневный прием преднизолона, еженедельное введение винкристина с добавлением антрациклина или аспараги-назы. Другие препараты и комбинации, применяемые на ранних этапах лечения, включают цитарабин и этопозид, а также циклофосфамид. Некоторые режимы содержат средние или высокие дозы метотрексата внутривенно с лейковорином, применяемым с целью снижения токсичности. Комбинации и дозы препаратов могут модифицироваться в зависимости от наличия факторов риска. Аллогенная трансплантация стволовых клеток рекомендуется в качестве консолидации при Ph-позитивном остром лимфобластном лейкозе или при втором или последующем рецидиве или ремиссии.

Мозговые оболочки являются важной локализацией поражения при остром лимфобластном лейкозе; при этом профилактика и лечение могут включать интратекальное введение высоких доз метотрексата, цита-рабина и глюкокортикоидов. Может потребоваться облучение черепных нервов или всего головного мозга, эти методы часто используются у больных с высоким риском поражения центральной нервной системы (например, высокое количество лейкоцитов, высокий уровень лактатде-гидрогеназы в сыворотке, В-клеточный фенотип), но в последние годы их распространенность снизилась

Что значит олын в разделении банка

Оллин в покере может привести к увеличению стека в несколько раз, либо проигрышу всех фишек в зависимости от того, кто победит на шоудауне. Проще всего подсчитывать прибыль или убыток в идеальной ситуации, когда у всех игроков равные стеки. Так, выставившись олл-ин против одного игрока и победив, вы удвоите свой стек, победив двух игроков, сыгравших олл-ин, вы утроите стек. Однако подобные ситуации редко встречаются во время реальной игры в покер. Чаще всего стеки игроков отличаются, и поэтому выигрыши и проигрыши по олл-инам в покере высчитываются чуть сложнее.

Так, если ваш стек самый маленький за столом, то вы не сможете выиграть больше с каждого выставившегося оппонента, чем размер вашего стека. Если же вы обладаете самым большим стеком, то в случае победы он не увеличится во столько раз, сколько оппонентов вам противостояло – у них просто недостаточно фишек. В этом случае вы просто заберете все фишки, которые были выставлены игроками с меньшими стеками.

Еще сложнее высчитывать прибыль по олыну в покере, если ваш стек не самый крупный и не самый короткий. Вы заберете полностью банки тех игроков, у которых меньшие стеки, а от выставившихся олл-ин игроков с крупнейшими стеками вы получите ровно столько фишек, сколько было в вашем стеке.

Причины острого лимфобластного лейкоза

Основная причина ОЛЛ остается неизвестной, но существуют факторы риска, которые могут быть экологическими или вторичными по отношению к наследственным и/или приобретенным предрасполагающим условиям. Факторами риска окружающей среды являются прошлое облучение ионизирующим излучением, химическими веществами (бензол, гербициды и пестициды) и химиотерапевтическими агентами.

К наследственным предрасполагающим состояниям относятся синдром Дауна, наследственные расстройства, характеризующиеся дефектом процессов репарации ДНК и регуляции клеточного цикла (анемия Фанкони, синдром Блума и атаксия-телеангиэктазия), наследственные расстройства, характеризующиеся изменением передачи сигнала в процессах пролиферация клеток и апоптоз (синдром Костмана, синдром Швахмана–Даймонда, анемия Даймонда–Блекфена и нейрофиброматоз типа I) и синдром Ли-Фраумени.

Существуют также приобретенные предрасполагающие состояния, такие как апластическая анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и миелодиспластический синдром.

Профилактика Острого лимфобластарного лейкоза:

Профилактика

Дозу 24 Гр на голову дают на 3 недели по 1,5 Гр за сеанс с двух латеральных полей.

Одну из двух инъекций метотрексата, вводимого 2 раза в неделю в спинномозговой канал, во время облучения головы целесообразно производить в субботу, так как в этот день, как правило, не бывает лучевой терапии, другую — в один из первых дней недели

после сеанса облучения головы; в день эндолюмбального введения метотрексата больной остается в стационаре.

В период профилактики нейролейкемии с помощью как облучения, так и введения метотрексата и цитозара, больные получают внутрь 6-меркаптопурин ежедневно в дозе 25 мг/м2 и циклофосфамид в дозе 100 мг/м2 1 раз в неделю.

После окончания профилактики нейролейкемии делают пункцию костного мозга, и если признаков рецидива нет, то начинают поддерживающую терапию.

Вторым методом профилактики нейролейкемии является эндолюмбальное введение метотрексата и цитозара. Препараты вводят с интервалом 3-4 дня, при плохой переносимости 1 раз в неделю.

Оба метода профилактики нейролейкемии надежны и позволяют отказаться от поддерживающих интралюмбальных введений метотрексата.

Непрерывное поддерживающее лечение в период улучшения острых лимфобластного и недифференцируемого лейкозов детей проводится амбулаторно, в течение 5 лет до полного улучшения. Начинают лечение сразу после достижения полного улучшения или после курсов, закрепляющих достигнутое улучшение.

Дети получают непрерывное лечение тремя препаратами по следующей схеме: 6-меркаптопурин внутрь ежедневно; метотрексат внутрь на 6-й день недели; циклофосфамид внутрь на 7-й день недели, в эти дни 6-меркаптопурин не отменяют.

Для «группы риска» в период непрерывного поддерживающего лечения тремя препаратами каждые 1,5-2 месяца проводится курс СО АР. Во время данного курса в течение недели после него поддерживающее лечение тремя препаратами отменяется, а затем в течение недели проводится половинными дозами. После этого поддерживающее лечение проводится полными дозами.

Условия проведения непрерывного лечения:

1)      анализ крови с определением тромбоцитов и ретикулоцитов 1 раз в неделю;

2)      при снижении уровня лейкоцитов до 1 Ч 103 — 2 Ч 103 (1000-2000) в 1 мкл врач снижает дозу цитостатических препаратов вдвое, при последующем его повышении более 2,5 Ч 103 (2500) в 1 мкл восстанавливают прежнюю дозу;

3)      лечение прерывают на любом этапе при падении уровня лейкоцитов в крови ниже 1000 в 1 мкл, при значительном повышении температуры, стоматите, диарее;

4)      пункцию костного мозга в первый год улучшения производят 1 раз в месяц; на 2-5-м году улучшения — 1 раз в 3 месяца.

Лечение острого лимфобластного лейкоза усиливается, когда речь идет о процессе Т-клеточной природы. По программе американских педиатров-онкологов для устранения проявлений болезни при Т-лимфобластном остром лейкозе начинают с внутривенного введения циклофосфана по 1200 мг/м2 в 1-й день лечения или между 2-м и 5-м днем (при уровне лейкоцитов более 5 Ч 104 (50 000) в 1 мкл и значительной органомегалии, требующих предварительного назначения аллопуринола из-за высокого уровня мочевой кислоты в сыворотке и опасности развития мочекислого диатеза). С 3-4-го дня (или в 1-й день, если введение циклофосфана отсрочено) еженедельно (1 раз в неделю) по этой программе, как и по программе Aur, вводится винкристин в течение 4 недели, а также

применяют преднизолон и рубомицин в дозах и в сроки, соответствующие схеме 2 лечения острого лимфобластного лейкоза.

При достижении ремиссии проводится курс ее консолидации, включающий 5-дневное непрерывное введение цитозара по 100 мг/(м2/сут.), прием тиогуанина (или 6-меркаптопурина) по 50 мг/м2 каждые 12 ч в течение 5 дней введения цитозара. Проводят 3 курса лечения цитозаром и тиогуанином (6-меркаптопурин) с интервалом между курсами 14 дней.

Затем в течение 7-14 дней внутривенно капельно вводят L-acnapaгиназу по 200-300 ЕД/кг. В случае высокого уровня лейкоцитов и большой массы опухолевых лимфатических узлов спленомегалии или гепатомегалии терапию нужно проводить, назначая больному большое количество жидкости, щелочное питье, наряду с аллопуринолом для профилактики мочекислого диатеза.

Если при Т-клеточном остром лейкозе в средостении определяются увеличенные лимфатические узлы, плохо сокращающиеся от химиотерапии, то рекомендуется локальное облучение этой области в дозе 30 Гр; локальное облучение целесообразно и при значительном увеличении лимфатических узлов любой другой области.

Лечение в период улучшения при Т-клеточном лейкозе должно быть усилено: наряду с непрерывной терапией 6-меркаптопурином, метотрексатом, циклофосфаном.

Диагностика и лечения

При признаках лейкоза необходимо обратиться к терапевту или педиатру. Врач назначит общий и биохимический анализы крови для определения возможных изменений. При подозрении на лейкоз пациента госпитализируют в отделение онкологии и гематологии для проведения дополнительных обследований. 

В первую очередь это анализ костного мозга, который подтвердит или опровергнет диагноз. В случае подтверждения данные пункции костного мозга позволяют установить тип заболевания. 

Чтобы оценить степень поражения других органов, пациенту проводят люмбальную пункцию для исследования спинномозговой жидкости, УЗИ внутренних органов, МРТ, рентген. Данные обследований нужны для оценки масштаба заболевания и составления плана лечения. 

Комплексная терапия лейкозов включает следующие процедуры:

• Химиотерапия. Это основной способ борьбы с лейкозными клетками. В зависимости от формы заболевания подбирается протокол лечения. Это стандартизированная программа, которая включает использование препаратов и их комбинаций для уничтожения пораженных клеток и блокировки их роста. Химиотерапия проводится курсами, которые различаются по продолжительности и интенсивности. Лечение может проводиться на базе медицинского учреждения или амбулаторно. 
• Лучевая терапия. В некоторых случаях, если болезнь затронула спинной и головной мозг, пациенту может быть назначено облучение. 
• Пересадка костного мозга. Сочетание высокодозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга является частью многих протоколов лечения. Задача операции — восстановить кроветворную функцию костного мозга после уничтожения лейкозных клеток. 

Лейкемия — заболевание, которое может проявляться рецидивами. Их вероятность зависит от типа лейкоза, его прогрессирования, своевременности диагностики, восприимчивости к лечению. За последние годы специалистам удалось существенно улучшить ситуацию в данной сфере благодаря использованию современных методик и препаратов. Как правило, рецидивы наступают в течение первых двух-трех лет после постановки диагноза. В этом случае возрастает вероятность неблагоприятного прогноза. 

Если пациент прожил пять лет без рецидива, можно говорить о стойкой ремиссии. 

Как проявляется лейкоз

При лейкемии нарушается процесс формирования клеток крови. Нормальные лейкоцитарные клетки заменяются на патологически измененные, которые не могут выполнять свои функции. Больные клетки дольше живут по сравнению со здоровыми, но при этом не созревают до конца и бесконтрольно делятся, увеличивая свою популяцию. При лейкозе вытесняются нормальные лейкоциты, отмечается уменьшение количества тромбоцитов и эритроцитов. Из-за этого работа системы кроветворения нарушается. 

Лейкемия поражает костный мозг, лимфоузлы, селезенку, печень, вызывает негативные изменения со стороны нервной системы. У пациентов с гемобластозами развивается анемия, появляется склонность к кровотечениям, снижается иммунитет из-за дефицита здоровых белых клеток крови. Для таких людей повышенную опасность представляют любые инфекционные заболевания. Из-за низкой сопротивляемости организма болезнь может приводить к серьезным осложнениям, включая летальный исход.  

Клетки опухоли из костного мозга начинают распространяться по всему организму, вызывая нарушения в работе органов и тканей. В первую очередь страдают лимфоузлы, которые увеличиваются в размере. При попадании в печень и селезенку раковые клетки вызывают их гиперплазию — увеличение в размере. При проникновении лейкозных клеток в мозговые оболочки наблюдается различные нарушения в работе ЦНС. Пациент жалуется на головную боль, у него может возникнуть рвота, паралич зрительного и лицевого нерва. У людей зрелого возраста нередко возникает одышка и нарушения в работе сердца. 

Диагностика хронического лимфолейкоза

• Общий анализ крови
• Миелограмма
• Биохимический анализ крови
• Анализ на наличие клеточных маркеров (иммунофенотипирование)

Как распознать лейкоз на ранней стадии

Клинические симптомы лейкоза нарастают по мере увеличения численности пораженных лейкоцитов. Для острой формы болезни характерна выраженная симптоматика, тогда как у больных хронической формой проявления заболевания размыты или вовсе отсутствуют в течение длительного времени, иногда нескольких лет. К общим признакам рака крови относят:

• беспричинно повышенную температуру тела;
• обильное потоотделение по ночам;
• постоянную слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
• ухудшение аппетита в целом или по отношению к отдельным продуктам;
• постоянное ощущение тошноты и рвота, не приносящая облегчения;
• беспричинное снижение массы тела за короткий период;
• болезненные ощущения в суставах и костной ткани, головные боли, которые невозможно облегчить при помощи обычных лекарств;
• раскоординированные движения тела;
• возникновение сильной одышки даже при небольших нагрузках;
• появление кровоподтеков и гематом в результате незначительных травм;
• обильные, долго не останавливающиеся кровотечения при незначительном травмировании кожи;
• кровотечения из носа, кровоточивость десен;
• резкое снижение иммунитета, как результат – частые респираторные инфекции;
• появление болей в одной из половин живота или в одном подреберье, вздутие живота;
• увеличение объема лимфоузлов, особенно расположенных в области шеи, под мышками и в паху;
• болезненная отечность паховой области;
• появление тумана перед глазами из-за нарушений структуры глазного дна.

При остром лейкозе симптомы быстро появляются и усиливаются, температура тела повышается до 39-40°С, вышеперечисленные признаки лейкемии развиваются в короткий период времени. Для хронического течения болезни характерно медленное нарастание и усиление проявлений, но процесс растягивается на несколько лет, а выраженная симптоматика появляется лишь при достижении развернутой и терминальной стадии болезни с метастазированием бластных клеток из костного мозга. Из-за обширных внутренних кровоизлияний, геморрагий, гнойно-септических и других осложнений наступает летальный исход.

У вас появились симптомы лейкемии?
Точно диагностировать заболевание может только врач.
Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону

+7 (495) 775-73-60

Пациенты с ОЛЛ, плохо переносящие лечение

Около трети пациентов с острым лимфобластным лейкозом составляют пожилые люди (> 65). У пожилых пациентов с ОЛЛ чаще всего встречаются предшественники B-клеток, также они имеют более высокий риск нарушения и более сложные цитогенетические комплексы, включая положительую филадельфийскую хромосому (Ph+) или транслокацию t(v;11q23), а также нарушение при перестроенном гене недифференциированного лейкоза MLL (KMT2A).

Некоторые, однако не все, пожилые пациенты могут переносить стандартную индукционную терапию. Последующие схемы лечения (профилактика нарушений ЦНС, консолидация или интенсификация после ремиссии, а также поддерживающая терапия) зависят от сопутствующих заболеваний и состояния пациента. Например, пациенты пожилого возраста с несколькими сопутствующими заболеваниями, а также со слабыми показателями состояния здоровья могут проходить щадящую индукционную терапию без режима консолидации или поддерживающего лечения. У пожилых пациентов с Ph+ ОЛЛ применение ингибиторов тирозинкиназы (например, иматиниба, дазатиниба) в комплексе с кортикостероидами, назначаемых либо с низкой интенсивностью, либо без химиотерапии, приводило к 95–100% частоте полной ремиссии с 45–50%-ной безрецидивной выживаемостью в течение 2 лет и около 70%-ной двухлетней общей выживаемостью. Для пожилых пациентов с ОЛЛ при первой полной ремиссии вариантом является немиелоабляционная или алогенная мини- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Целевые иммунотерапевтические препараты, доступные для лечения рецидивирующего или рефрактерного ОЛЛ все чаще используются для лечения пожилых пациентов с ОЛЛ в клинических испытаниях или клинической практике.

Пожилые пациенты с ОЛЛ, вероятно, переносят применение аспарагиназы хуже, чем молодые пациенты.

Лечение

Стратегию лечения острого лимфобластного лейкоза разрабатывает и утверждает консилиум, в который входят медики нескольких специализаций: онколог общего профиля, химиотерапевт, радиолог, гематолог, другие специалисты. Как правило, пациенту назначают комплекс мероприятий, включающий наиболее эффективные методики.

• Химиотерапия является ключевым методом при онкозаболеваниях крови и костного мозга. Современные препараты эффективно уничтожают злокачественные клетки либо угнетают их рост и деление. В зависимости от показаний, каждому пациенту разрабатывают индивидуальный курс с несколькими разными химиопрепаратами. Если они не оказывают желаемого эффекта, назначения корректируют с учетом новых данных.

• Лучевая терапия используется в качестве вспомогательного метода при лечении некоторых подвидов заболевания. Наиболее часто она предшествует хирургической операции по пересадке костного мозга, когда требуется тотальное уничтожение опухолевых клеток.

• Трансплантация костного мозга является необходимостью после некоторых высокодозных курсов терапии, полностью уничтожающих собственный костный мозг пациента. Пересадка позволяет возобновить выработку клеток крови сразу после деактивации опухолевой патологии.

Лечение состоит из нескольких этапов:

• подготовительного, необходимого для снижения количества лейкозных клеток в крови;
• индукции ремиссии – интенсивного курса, целью которого является максимально возможное уничтожение опухоли;
• консолидации, направленной на закрепление результата и уничтожение остаточных очагов;
• реиндукции, или повторении индукции, чтобы полностью исключить вероятность рецидива;
• поддерживающей терапии, которая при успешном лечении продолжается около двух лет и состоит из небольших доз цитостатиков.

Между этапами делаются перерывы, необходимые для восстановления организма после воздействия тяжелых препаратов.

Особенности лечения

Лечение острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) проводится в два этапа. Первый этап заключается в уничтожении лейкемических клеток, находящихся в крови с достижением ремиссии заболевания. На втором этапе выполняется уничтожение остаточного заболевания для профилактики возникновения рецидива.

На каждом этапе, как правило, проводится профилактическая химиотерапия центральной нервной системы (CNS sanctuary therapy). При этом виде лечения химиопрепараты направляются непосредственно в мембраны, окружающие спинной мозг для того чтобы достичь лейкемических клеток, что невозможно при проведении обычной химиотерапии.

Параллельно может проводиться системная химиотерапия, направленная на уничтожение злокачественных клеток во всех частях организма или местная химиотерапия, направленная на уничтожение злокачественного процесса в каких-либо отдельных частях тела.

Формирование банка в покере

Задача покериста с победной комбинацией, максимально увеличить банк – повысить доход от ситуации. В реальности риск стеком практикуется не только с беспроигрышными раскладами. Объявляя ва-банк на Префлопе, покерист всегда имеет вероятность проигрыша – величина зависит от стартовых рук. Наибольшие шансы выигрыша имеют карманные Тузы – 85,3% в игре против одного оппонента.

Сравнительная таблица вероятностей выигрыша стартеров при различном количестве игроков:

Вероятность выигрыша стартовых карт в зависимости от количества участников раздачи

Учитывая наличие шансов проигрыша, рисковать полным стеком оправданно в редких ситуациях:

• Префлоп – розыгрыш сильнейших стартеров AA, KK, реже QQ, JJ, AK, AQ, в зависимости от позиции, действий и стиля игры оппонентов.
• Постфлоп – розыгрыш готовых сильных, непобедимых комбинаций.
• Другие ситуации, в которых покерист считает, что имеет значительно большее эквити, чем соперник.

В обоих случаях важно, чтобы вероятность выигрыша руки, комбинации была выше 50%. Поэтому при розыгрыше дро чаще невыгодно ставить полный стек

Исключение – руки, включающие крупную пару и одновременно дро Стрита, Флеша. С неготовыми комбинациями важно оценивать шансы банка – должны быть выгодными для получения прибыли в долгосрочной перспективе. Читайте инструкцию по использованию шансов банка.

Побочный банк при all-in

allin

Пример. Первый игрок с дро-комбинацией ставит в банк все своим фишки, предположим 1 000. Второй имеет слабую руку, но думает, что противник блефует и так же идет ва-банк с 2 000. Третий также ставить все свои фишки, сумма которых равна 2 000. В такой ситуации, первый игрок не может рассчитывать на получение всех денег оппонентов. Они уравнивают его all–in, а на остаток формируют побочный банк. В случае проигрыша, они получат по равной части из него.

Таким образом в формировании побочного банка участвуют только те покеристы, у которых стеки больше чем у тех, кто сделал all–in. Следовательно, при выставлении всех своих денег, они получают гарантию в том, что не смогут проиграть все сразу и в случае неудачи получат свою часть из побочного банка.

Ключевое правило любой раздачи: игрок делающий all–in не может претендовать на сумму большую, чем размер его собственного стека.