Что такое туберкулез

Суть метода

Наш организм реагирует на проникновение возбудителя заболевания. В частности, происходит сенсибилизация особых клеток иммунной защиты – Т-лимфоцитов. В их клеточной мембране появляются структуры, выполняющие роль антител, способных соединяться с конкретным антигеном. При встрече с возбудителем сенсибилизированный T-лимфоцит вступает с ним во взаимодействие и разрушает его.

Таким образом, наличие инфекции в организме можно установить, выявив присутствие сенсибилизированных данным возбудителем Т-лимфоцитов. Т-SPOT.TB позволяет выявить сенсибилизацию микобактериями туберкулёза.

Для этого кровь, взятую для анализа, соответствующим образом подготавливают, а потом добавляют в неё антигены CFP-10 и ESAT-6, являющиеся специфическими именно для микобактерий туберкулёза. Если проба крови содержит Т-лимфоциты, уже знакомые с этими антигенами, начинается иммунная реакция. Возникающие в её результате иммунные комплексы (антитела, связанные с антигенами) образуют пятна (споты, от английского spot –  «пятно»), хорошо различимые в микроскоп. Наличие значимого количества таких спотов в образце позволяет сделать вывод об инфицированности туберкулёзом (положительный результат). Отсутствие спотов, соответственно, говорит о том, что инфекция отсутствует (отрицательный результат).

Тест даёт возможность  выявить наличие инфекции, однако вывода о том, имеет ли место активный патологический процесс или пассивное носительство, на его основании сделать нельзя.

Анализ крови: трактовка результата

Существует 3 разновидности результата теста:

• Положительный — антитела найдены. Человек контактировал с больным туберкулёзом. Также положительный результата может указывать на латентную форму туберкулёза. Необходимо назначить дополнительное обследование: рентген лёгких, компьютерная томография груной клетки, анализ мокроты и т.д.
• Отрицательный — инфекции туберкулёза в организме не обнаружено.
• Сомнительный — это указывает на то, что иммунный ответ в организме начался, но не развернулся в полную силу. Следовательно, состояние пациента необходимо контролировать и провести повторную диагностику (T-SPOT или диаскинтест) через несколько месяцев. Также тест может дать сомнительный результат в том случае, если у пациента вырабатывается иммунный ответ не на конкретные антигены туберкулёза, а на другие инфекции. Например, у детей это может быть связано с вирусом герпеса. В случае сомнительного результата некоторые лаборатории предлагают бесплатно повторное исследование.  

После получения результата T-SPОТ, родителям необходимо показать тест фтизиатру. Врач осмотрит ребёнка и напишет заключение, которое можно показать в детском учреждении, будь то детский сад или школа. Однако результат одного анализа без справки от фтизиатра действительным считаться не будет. Не забывайте, что сотрудники детских учреждений — не врачи и расшифровкой результата диагностики заниматься не вправе.
Решение о конкретном выборе метода диагностики для вашего ребёнка с учётом его особенностей здоровья рекомендуется принимать совместно с фтизиатром. 

Плюсы T-SPOT

— исследование без вмешательства в организм. Для диагностики туберкулёза необходим только анализ крови;
— исследование подходит детям с аллергическими реакциями и кожными болезнями;
— ранняя диагностика туберкулёза;
— высокая специфичность (специфичность достигает 97%, это способность теста не давать ложноположительный результат при отсутствии микобактерий);
— не реагирует на введение вакцины БЦЖ. Проба Манту может давать подобную реакцию;
— отсутствие побочных эффектов и противопоказаний для проведения теста;
— исследование подходит для беременных женщин, контактировавших с больными туберкулёзом.

Минусы T-SPOT

— не входит в список процедур по ОМС (можно пройти только на платной основе);
— исследование не позволяет выявить активность или динамику болезни;
— возможность сомнительного результата и, как следствие, потребность в дополнительной сдаче теста. 

Итак, реакция Манту – это не прививка

А что показывает реакция Манту? 

• в первые   2 года от вакцинации БЦЖ реакция Манту отвечает на  вопрос: сформировался ли адекватный иммунный  ответ на  вакцинацию против  туберкулеза
• затем ежегодная  реакция Манту сравнивается с предыдущей, чтобы оценить, был ли контакт с туберкулезной инфекцией, есть ли угроза развития заболевания, так называемое бессимптомное тубинфицирование 
• в 7 лет  после проведенной реакции Манту  проводится отбор на ревакцинацию БЦЖ
• если нет вакцинации БЦЖ – оценивается,  был  ли контакт с туберкулезной инфекцией или нет

Бояться процесса проведения пробы Манту не нужно — она в большинстве случаев не даёт побочных  реакций

Правила проведения реакции Манту:

место инъекции не рекомендуется мочить  до проверки (72 часа),  но если попали капли воды,  это совсем  не страшно

в меню не нужно вводить новые продукты (особенно маленьким детям)

если известно о пищевой непереносимости, то важно полностью исключить аллерген из рациона 

место введения препарата не следует тереть, расчесывать и смазывать любыми наружными средствами

если ранее у Вашего  ребенка  была реакция гиперчувствительности на введение туберкулиновой пробы за  3 дня  до проведения пробы:  начните  давать  ребенку антигистаминный препарат (обязательно согласуйте  со  своим доктором)

Диаскинтест

С 8 лет у детей используется Диаскинтест:  он схож с туберкулиновой пробой, где в виде аллергена выступает рекомбинатный  белок схожий с туберкулезным агентом.

Диаскинтест отвечает только на один вопрос:  есть или нет тубифицированность

Многие родители считают,  что  Диаскин тест «чище,  лучше переносится»

На самом  деле, и на Диаскинтест бывают  аллергические  реакции, так же, как и на реакцию Манту

Использовать Диаскинтест у детей ранее 8 лет можно,  но все же по информативности он уступает реакции Манту  и  чаще дополняет туберкулиновую  пробу  при необходимости (по назначению доктора  2 этапом иммунодиагностики) 

Если все же Вы решили вместо  реакции Манту провести Диаскинтест  у ребенка до 8 лет, будьте готовы, что детский коллектив,  который посещает ребенок, вправе запросить у Вас справку от фтизиатра  

Принимая решение о том,  каким тестом проводить иммунодиагностику ребенку, взвести  все факторы и примите  рациональное решение 

Важно:

При наличии определенных противопоказаний (реакция гиперчувствительности ранее на проведение внутрикожных  проб)  или информированном отказе родителей от применения внутрикожных проб ребенку возможно  использование  альтернативных методов обследования. Они включают исследование крови, основанное на выявлении высвобождения гамма-интерферона специфически сенсибилизированными лимфоцитами:

• Серологическая диагностика туберкулеза методом T-SPOT.TB
• Квантифероновый тест  

Возможно  за этими тестами будущее,  но пока данные об его использовании у детей очень скудны.  Минус этого лабораторного теста  — высокая стоимость

Реакция Манту (туберкулиновая проба, «пуговка») и Диаскинтест

Это  внутрикожные тесты с очищенным (реакция Манту)  или рекомбинантным туберкулезным аллергеном (Диаскинтест)

Реакция Манту, Диаскинтест — что это такое, прививка   или нет, стоит ли родителям и детям бояться этих тестов?  И в чем их отличие?

Чтобы полноценно ответить на этот вопрос,  давайте  вспомним  о  вакцинации  от туберкулёза

В первые дни после рождения в случае отсутствия противопоказаний детям делают  БЦЖ или  БЦЖ — М.  Это и есть прививка от туберкулёза,  её состав — ослабленные (в медицине они носят название аттенуированные) туберкулёзные палочки

Реакция организма на введение пусть и ослабленных, но всё-таки живых, микроорганизмов  у всех разная  Чтобы оценить эту реакцию и делается проба Манту

Место теста T-SPOT среди методов диагностики туберкулёза

В настоящее время для диагностики этого опасного заболевания обычно используются туберкулиновые пробы (проба Манту или Диаскинтест). Суть их состоит в том, что в кожу вводится или антиген, полученный непосредственно из возбудителя туберкулёза (проба Манту), или белки, присутствующие в возбудителе, но полученные синтетическим образом (Диаскинтест).  Вывод об инфицированности человека делается на основе иммунной реакции на сделанную пробу.

Туберкулиновые пробы критикуются за низкие показатели чувствительности и специфичности. Проба Манту даёт много ложноположительных результатов (например, повлиять на результат пробы может сделанная прививка БЦЖ), Диаскинтест, наоборот, характеризуется возможностью ложноотрицательного результата. К тому же, сама процедура вызывает напряжение иммунной системы, что нежелательно, если иммунитет ослаблен или работает неправильно (при склонности к аллергии). Большое значение имеет соблюдение требований к качеству материала для пробы, соблюдению условий хранения и транспортировки.

T-SPOT избавлен от этих недостатков. Он имеет чувствительность выше 95%. Ранее сделанная прививка БЦЖ не скажется на его результатах. Микобактерии (возбудители туберкулёза) выявляются как при активном течении заболевания, так и в латентный период (когда человек является носителем инфекции, но проявления болезни отсутствуют). С помощью T-SPOT возможно выявление внелёгочных форм туберкулёза. Поскольку процедура прохождения теста для пациента состоит лишь в сдаче крови на анализ, возможные негативные последствия практически отсутствуют. Противопоказаний для данного метода диагностики не существует. Для того, чтобы пройти тест, достаточно одного визита в поликлинику.

Чем отличается T-SPOT от пробы Манту и дианскинтеста?

Самое главное отличие — в процедуре проведения теста. При традиционных способах диагностики заболевания туберкулёза — пробе Манту и диаскинтесте  —  применяется внутрикожное введение препарата. Для пробы Манту используется очищенный туберкулин, для диаскинтеста — это белки бактерий туберкулёза. При попадании веществ под кожу происходит местная реакция, по которой оценивают наличие в организме микобактерий туберкулёза.

Для диагностики туберкулёзной инфекции с помощью спот теста требуется кровь пациента, которую в дальнейшем отправят на исследование в лабораторию. Это главное отличие теста от пробы Манту и диаскинтеста. Ещё один схожий тест, которые проводят в пробирке — это квантифероновый тест. Главное отличие тестов друг от друга в методике исследований. Так, например, квантифероновой тест определяет гамма-интерферон (он вырабатывается в ответ на внедрение туберкулёзной палочки), а спот тест определяет Т-клетки (они вырабатывают гамма-интерферон на присутствие микобактерии туберкулёза).

Что это за тесты и чем они отличаются?

Реакция Манту (туберкулиновая проба) является на сегодняшний день в России основным методом профилактического обследования детей на инфицирование туберкулезом.

• Реакция Манту — это ответ организма на введение туберкулина (несмотря на название, саму туберкулезную палочку препарат не содержит). После введения в кожу препарата возникает небольшое специфическое воспаление — «пуговка». Измеряя линейкой ее диаметр, можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке. Измерение проводят через 72 часа после введения препарата.
• Тест делается один раз в год, начиная с года и до 16 лет.
• Мочить место пробы можно.

Диаскин-тест — это способ диагностики туберкулеза путем введения препарата под кожу ребенка. Он позволяет определить наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза в организме ребенка. Диаскин-тест является более чувствительным тестом, поскольку в его состав входят белки, вызывающие иммунную реакцию в организме только на микобактерии, вызывающие туберкулез.

• Тест по сравнению с реакцией Манту позволяет определить не только наличие возбудителя, но и активность микобактерий, вызывающих само заболевание.
• Сегодня этот тест делается в случаях, если проба Манту — положительная.
• Мочить место введения препарата можно.

Т-спот — тест на туберкулез, который проводится путём забора крови ребёнка и ее последующего исследования.

• «T» обозначает T-лимфоциты (клетки крови, на основе ответа которых производится исследование).
• «SPOT» (от англ. — «пятно»). В результате лабораторного опыта образуются пятна, каждое из которых маркирует Т-лимфоцит. Этот способ определения носительства туберкулеза позволяет исключить ложноположительные реакции на носительство микобактерии туберкулеза.

Олег Тогоев, педиатр, медицинский директор GMS Clinic прокомментировал: «Скажу в первую очередь, что дети обязательно должны проходить один из утвержденных скринингов на туберкулез, потому что это заболевание, к несчастью, существует, и оно контагиозно (то есть, заразно — прим. ред.). Моя рекомендация — диаскин-тест, как наиболее оптимальный скрининг на туберкулез. Его основное преимущество в том, что он редко (в 10 случаев из 100) бывает ложноположительным. То есть, если уж диаскин-тест положителен, то на это можно смело опираться, искать и подтверждать туберкулезную инфекцию другими методами — есть большая вероятность что-то найти. Что касается пробы Манту, то количество ложноположительных реакций (то есть, специфичность теста) составляет 35 случаев на 100 проб. Таким образом, 35 человек из 100 с положительной пробой Манту отправятся к фтизиатру зазря. Единственный минус — это сегодняшняя дороговизна диаскина, он стоит в несколько раз дороже туберкулина для пробы Манту. Видимо, из-за этого он не может применяться массово. Т-тест — ещё „сырой“ вариант. Я, например, почти ничего и не слышал о нем. Его специфичность, чувствительность мне неизвестны. Он может быть хорош для контроля лечения туберкулезной инфекции, для диагностики видов туберкулезных бактерий, для различных узких задач, но он может быть плох для скрининга. Так же, как ПЦР: за ее открытие получена Нобелевская премия, благодаря этому методу были и еще будут сделаны невероятные открытия, это современно, это отлично, но этот метод вообще не годится для массового скрининга на туберкулез — вот такой парадокс. Поэтому старая добрая проба Манту, которой уже почти 100 лет, до сих пор своей актуальности не потеряла, просто нужно правильно и грамотно интерпретировать ее результаты».

Проба Манту

Проба Манту– это внутрикожное введение туберкулина с целью выявления туберкулёза. Несмотря на распространенное мнение – это не прививка, а тест на наличие специфических антител к микобактериям туберкулеза. Это важный метод, потому что позволяет определить туберкулёз на ранних этапах. Проведение его стандартное: 0,1 мл туберкулина вводится в среднюю треть области внутренней поверхности предплечья. Оценка результата осуществляется через 72 часа. 

Механизм теста следующий: он вызывает местную аллергическую реакцию замедленного типа. Сопровождается отёком, покраснением, иногда зудом. Если такая реакция возникает, значит, иммунитет к туберкулёзу сформировался, и организм уже умеет распознавать эти бактерии. Если реакции нет, то и иммунитета к микобактериям туберкулёза нет.

Существуют противопоказания для постановки пробы Манту: эпилепсия, ревматизм, опухоли, подтвержденная аллергическая реакция на туберкулин, а так же обострение аллергии, хронических инфекций, карантин в школе и детском саду. Из-за возможных аллергических реакций некоторые родители опасаются делать пробу Манту.

Что такое диаскинтест в школе

Россия — одна из немногих стран мира, где вакцинация от туберкулеза является обязательной. Каждому ребенку при рождении вводят вакцину БЦЖ, а потом, спустя несколько лет, согласно Национальному календарю профилактических прививок, проводят ревакцинацию. Благодаря такому системному подходу в нашей стране сохраняется низкий уровень заболеваемости туберкулезом.

Однако такие случаи все же происходят. Туберкулез — болезнь коварная, и может поражать людей со сниженным иммунитетом. Определить наличие патогена в организме позволяют специальные тесты. Ранее для этой цели использовали только пробу Манту. Альтернатив ей не было, поэтому врачам приходилось мириться с ее «недостатками».

Во-первых — положительная реакция, которая нередко возникает вовсе не как ответ на инфицирование, а после вакцинации БЦЖ. Во-вторых — положительная реакция долгие годы может сохраняться у людей, перенесших заболевание, но уже не представляющих опасности для окружающих.

При выполнении теста ребенку и при получении положительного результата врачу всегда нужно принять непростое решение. Дополнительная диагностика, специфичное лечение — всё это может быть не нужным, но назначается специалистом, чтобы рассеять сомнения.

С появлением диаскинтеста эти недостатки остались в прошлом. Препарат не вступает в реакцию со штаммами, которые вводятся в организм при вакцинации. Он представляет собой комбинацию антигенов бактерий туберкулеза двух видов, которые способы и чаще всего вызывают заболевание. Если этих бактерий в организме нет, значит, и реакции не будет. А потому вопрос — что лучше, Манту или Диаскинтест, — еще в 2009 году решило министерство здравоохранения.

Оценка результатов пробы с «Диаскинтест»

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии (покраснения) и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой.

Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм;
• сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;
• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Положительные реакции условно различаются по степени выраженности:

• слабо выраженная реакция — при наличии инфильтрата размером до 5 мм;
• умеренно выраженная реакция — при размере инфильтрата 5-9 мм;
• выраженная реакция — при размере инфильтрата 10-14 мм;
• гиперергическая реакция — при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Лица с сомнительной и положительной реакцией обследуются на туберкулез.

Реакция на Диаскинтест, как правило, отсутствует:

• у лиц, не инфицированных Mycobacterium tuberculosis;
• у лиц, ранее инфицированных Mycobacterium tuberculosis с неактивной туберкулезной инфекцией;
• у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;
• у лиц, излечившихся от туберкулеза;
• у лиц с внелегочной локализацией туберкулеза.

Одновременно проба с препаратом «Диаскинтест» может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования Mycobacterium tuberculosis, на ранних стадиях туберкулезного процесса, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием.

ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЛТИ)

ЛТИ — состояние, при котором Mycobacterium tuberculosis присутствуют в организме человека, но нет клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулеза, при этом иммунологические тесты положительные (кожные – Диаскинтест, лабораторные – T-SPOT).2

Состояние ЛТИ опасно тем, что может затянуться на долгие годы, никак себя не проявляя, а затем перерасти в открытую форму заболевания. В 5-10% случаев инфекция переходит в активный туберкулез (болезнь). Чаще это происходит при ослаблении защитных сил организма (ВИЧ-инфекция, недоедание, сахарный диабет, курение и др.). Выявление и лечение больных латентным туберкулезом — необходимая мера для предупреждения распространения болезни.

Разница между латентной (скрытой) и активной формой туберкулеза3:

ПРЕИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИАСКИНТЕСТА

ТОЧНОСТЬ: внутрикожный тест для диагностики туберкулеза, чувствительность и специфичность которого по данным клинических исследований у детей превышают 95%.4

ПРОСТОТА: на результаты теста не влияет предшествующая вакцинация БЦЖ. В тесте Диаскинтесте используются два специфических антигена M. tuberculosis (ESAT-6 и CFP-10), которые не дают перекрестную реакцию с вакциной БЦЖ и с большинством распространенных видов нетуберкулезных микобактерий.

Не требует специального лабораторного оборудования.

ВАЖНО! Не требует внутривенных вмешательств.

1 ВОЗ, 2016 г.

2 Клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей», 2016 —

3 https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/tbinfectiondisease.htm

4 Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М. Сравнительная характеристика иммунологических тестов для выявления туберкулезной инфекции. Возможность массового скрининга. // Туберкулез и болезни лёгких. – 2016. –№5. – С. 5-16.

Диаскинтест

Существуют аналогичные методы для диагностики туберкулёза, один из них – диаскинтест.

Это синтетический препарат, что не может не радовать мам, опасающихся введения туберкулина. Так же, как и при постановке пробы Манту, возникает местная аллергическая реакция, но только в случае заболевания туберкулёзом или заражения им, которое может и не перейти в болезнь. Проведение диаскинтеста схоже с проведением пробы Манту, проверка также происходит через 72 часа. 

Проводить его можно с 1 года, и одним из плюсов этого метода является отсутствие риска заразиться туберкулёзом. Этот препарат специфичен и не реагирует на другие бактерии, а также исключена реакция по поставленную ранее вакцину БЦЖ. К тому же, диаскинтестом проводят оценку эффективности лечения туберкулёза.

Детям до 8 лет, в анамнезе имеющим аллергические реакции и аллергические дерматиты, рекомендуют проводить диаскинтест. Желательно предварительно проконсультироваться у фтизиатра. В настоящее время детям с 8 лет в целях туберкулинодиагностики уже проводится диаскинтест. Но и для этого теста существуют противопоказания: обострение аллергических дерматитов, эпилепсия, обострение хронических заболеваний и острые инфекционные заболевания, за исключением подозрения на туберкулёз.

В любом случае, в связи со стёртой клинической картиной в начале заболевания туберкулёзом, разнообразием его форм, а также снижением социальной ответственности населения, туберкулинодиагностику необходимо проводить обязательно! А выбор метода нужно доверить грамотному специалисту, учитывая возрастные особенности, аллергоанамнез и состояние пациента на момент осмотра. 

Опытные педиатры клиники «Семейный доктор» разъяснят вам различия между методами, подберут оптимальный вариант и проведут быструю и качественную диагностику в комфортных условиях. Чтобы записаться к специалисту клиники «Семейный доктор» на удобное для Вас время, позвоните по телефону единого контакт-центра в Москве +7 (495) 775 75 66, воспользуйтесь сервисом  к врачу или обратитесь в регистратуру клиники.

Информацию для Вас подготовила:

Петрова Оксана Ивановна — врач-педиатр, ведущий специалист клиники, медицинский директор Детского корпуса на Усачева.

Зачем делают диаскинтест?

Так как многие все же уверены, что диаскинтест — это прививка, а к прививкам сегодня возрастает иррациональное негативное отношение, то, например, родители часто задаются вопросом, делать или нет диаскинтест своим детям. Здесь не может быть какой-то альтернативы, а рассуждения о «за» и «против» лежат за пределами здравого смысла.

Туберкулез — это инфекция, которая долгое время развивается скрытно и бессимптомно. Если вы имели даже единичный контакт с больным латентной формой этого заболевания, вы можете также заболеть.

Туберкулез, проявленный типичными симптомами — температурой, кашлем, снижением веса и т. д.- сложно терапируемое заболевание. Если же его начать лечить в латентной фазе, то излечение всегда стопроцентное. Выявить заболевание на этой стадии без постановки аллергенных проб невозможно.