Эпизиотомия при родах

Введение

Эпизиотомия — одна из самых часто встречающихся процедур в акушерстве и гинекологии. Например, в 2002 году в США было проведено 780 000 эпизиотомий, для сравнения гистерэктомий было сделано 669 000 (1).

Тем не менее, возможно, поскольку эпизиотомия рассматривается как несложное и рутинное вмешательство, то несмотря на свою распространенность и возможное негативное влияние на будущее качество жизни, эта процедура упоминается на ресурсе PubMed 1 940 раз (эпизиоррафия всего лишь 15 раз), в то время как насчитывается 29 345 упоминаний для гораздо более редкой гистерэктомии (июнь 2009). Эволюция за миллионы лет создала процесс физиологических родов, который за исключением случаев высокого риска проходит без осложнений. Нормальные роды начинаются, когда высокий уровень стероидов, которые выделяют надпочечники плода (это происходит, так как гипоталамус и гипофиз плода достигли зрелости), посылает сигнал организму матери — начать роды; по времени это происходит вслед за наступлением зрелости плаценты (2,3,4). Для многих поколений роды были семейным событием, даже если их принимала акушерка. В последние десятилетия, однако, появились эксперты, которые утверждают, что они улучшают физиологию естественных родов (5,6). Кое-кто из них называет свои собственные методы активными или агрессивными (7,8).

Эпизиотомия впервые была описана Олдом (Ould) в 1741 году(9). Понадобилось 100 лет, чтобы эта процедура стала общепринятой (10). Сегодня она делается в каждом родильном отделении (10), хотя мнения о ее пользе и необходимости до сих пор противоречивы (11).

Эпизиоррафия, также считающаяся рутинной и несложной процедурой и часто производящаяся в первых родах(12,13), как известно сейчас, вызывает такие осложнения, как эпидермальные кисты (14) или повреждения анального сфинктера (15).

Во многих госпиталях эпизиотомия до сих пор — практически рутинная процедура. В 1983 году уровень проведения эпизиотомии в Медицинском Колледже Джефферсона (Jefferson Medical College) в Филадельфии составлял 69,6%. Этот уровень, однако, снизился до 19,4% в 2000 году, после того как была прослежена связь между эпизиотомией и последующими тяжелыми разрывами, равно как и другими осложнениями. Благодаря этому уровень проведения эпизиотомии в США за период с 1981 по 1997 гг. упал вдвое (16).

Было выяснено также, что женщины, рожающие с частнопрактикующими врачами, все равно проходят через эпизиотомию в 7 раз чаще, чем роженицы из государственных медицинских учреждений (17). Женщины, чьи роды покрываются частной страховой компанией, с вероятностью 62% закончат свои роды эпизиотомией, в то время как для женщин, рожающих с государственной страховкой, эта вероятность составляет только 43% (Р

Такое повсеместное распространение эпизиотомии не ограничивается только развитыми странами. Они проникло и в развивающиеся страны. Например, в сельскохозяйственном государстве Зимбабве общий уровень проведения эпизиотомии составляет 27%; 54% у первородящих и 6% у повторнородящих(18).

Похоже, что ожидания, которые возлагали на эпизиотомию акушеры, пропагандирующие ее как рутинную, не оправдались. Ее применение не снижает уровень повреждений промежности, не предохраняет от атонии матки, в то время как риск разрывов, так же как и кровопотери и осложнений у женщины, таких как боли и диспареуния, возрастает. Польза от эпизиотомии, как меры защиты новорожденного путем уменьшения второго периода родов, что, как считается, увеличивает показатели шкалы Апгар и предупреждает асфиксию, никогда не была доказана (19).

Недавно уровень разрывов анального сфинктера при физиологических вагинальных родах снизился, отражая снизившийся уровень проведения эпизиотомии (20), а боль в промежности после эпизиотомии, сделанной, чтобы предотвратить разрывы, и не приносящей при этом никакой явной пользы ни матери, ни новорожденному, не имеет никаких оправданий(21).

Таким образом, имеется много материалов, таких, как, например, новое руководство по оперативным вагинальным родам, опубликованное Обществом Акушеров и Гинекологов Канады, утверждающих, что «рутинная эпизиотомия не необходима при естественных родах с врачом» (22).

Эпизиотомия вызывает ранние и поздние осложнения. 11 из 68 женщин (16,5%) оценили эпизиоррафию как «печальный» или «ужасный» опыт (23). Диспареуния после эпизиотомии обнаружилась у 47% первородящих и 22% повторнородящих. Женщины, родившие без эпизиотомии, получили такую проблему лишь в 7% и 8% случаев у первородящих и повторнородящих соответственно (24).

Восстановление вульвы и промежности

Если бы с помощью перинеопластики хирург-гинеколог улучшал только внешний вид половых органов, мы, наверняка, сказали бы: «зависит от вашего самовосприятия и желания что-то в себе изменить». Перинеопластика — это функционально-эстетическая операция. Это пластика входа во влагалище, его прилежащей части и промежности. Проводится женщинам с приобретенной деформацией наружных половых органов. Основными причинами деформации чаще всего бывают роды с обширной родовой травмой или плохо сросшиеся рассечения промежности. Перинеопластика также проводится женщинам 50–55 лет со сниженной эластичностью соединительной ткани влагалища и промежности (вход во влагалище зияет). Из-за чего это происходит? Влияние возраста, гормональные изменения/нарушения, врожденные особенности строения вульвы. Жалобы таких пациенток: неудовлетворенность при половом акте, частые воспаления влагалища, мочеточника, неприятные ощущения при ходьбе и др. Пластика промежности показана также и для предупреждения и устранения выпадения матки. Главная цель перинеопластики — устранение дефектов и гармонизация сексуальной жизни пациенток. Если такая операция — осознанная необходимость, тянуть время незачем. Нерешительность — плохой «советчик».

Промежность находится между нижней точкой схождения больших половых губ и анусом. Очень часто во время прохождения ребенка через родовые пути происходит разрыв тканей промежности. Разрыв промежности является одной из наиболее распространенных травм родового канала, чаще встречается у первородящих. Порой, врач-акушер специально делает надрез, чтобы упредить естественный разрыв, то есть во избежание более тяжелых последствий родовой травмы. И надрез, и разрыв в области промежности требуют последующего наложения швов. При неровности краев, нескольких разрывах или, когда рана практически доходит до анального отверстия (обширная родовая травма), рассеченные-разорванные ткани промежности не всегда срастаются идеально. Кроме эстетических претензий, пациентки жалуются на болезненность во время полового акта, а в некоторых случаях даже на его невозможность из-за болевых ощущений. Во время родов может возникнуть также разрыв мышц промежности без нарушения целостности кожных покровов. Результат такой травмы — расширение входа во влагалище, что тоже является причиной отсутствия удовлетворения от полового акта — дисгармония в интимной жизни, психологический дискомфорт и нередко отчуждение некогда близких людей. Перинеопластика помогает женщине вернуть радость секса и наладить её интимную жизнь. В зависимости от типа деформации хирург выбирает оптимальную методику проведения операции.

От того, насколько эластичны мышцы промежности, зависит, смогут ли они выдержать давление и оптимально растянуться для прохождения головки ребенка. Существуют факторы, способствующие разрывам: высокая промежность с развитой мускулатурой, возраст женщины (больше 35 лет), особенно если это первые роды, а также рубцы на промежности после травм, полученных во время предыдущих родов, или после пластических операций, отечность промежности (при слабости родовой деятельности, длительных потугах, быстрые и стремительные роды, неадекватное поведение роженицы во время родов. Продолжительность операции зависит от объема хирургических манипуляций. Суть: коррекция формы влагалища, т.е восстановление анатомических структур влагалища, а также промежности (мышц и фасций); сшивание мышц тазового дна (леваторопластика); иссечение старых деформирующих рубцов. «Задняя кольпорафия» требуется женщинам, у которых при родах деформировалась промежность (широкий вход во влагалище) или имеется опущение задней стенки влагалища. Используется саморассасывающийся шовный материал.

С полным прайс-листом можно ознакомиться в регистратуре или https://new.perinatal-center.pro/platnye-uslugi

Принимаем к оплате банковские карты VISA, MASTERCARD, MAESTRO

Техника проведения

После того как решение о проведении эпизиотомии принято, до рассечения промежность обрабатывается антисептическим раствором. Женщине могут сделать эпидуральную анестезию, если катетер уже находится в спинно-мозговом канале, или местное обезболивание лидокаином. Нередко рассечение проводят без обезболивания. Если ткани промежности напряжены, острой боли при рассечении женщина не почувствует.

Для разрезания используются хирургические ножницы. Одна бранша их вводится по направлению предполагаемого разреза, когда женщина спокойна и расслаблена, вне потуги. Потом акушер дожидается начала схватки и на пике потуги быстрым движением производит разрез.

На глаз высчитать до миллиметра длину разреза не представляется возможным, поэтому акушер делает его произвольной длины. Считается, что разрез длиной менее трех сантиметров неэффективен и опасен – промежность существенно не расширяется, но маленький разрез может начать самопроизвольно рваться дальше.

Эпизиоррафия или перинеоррафия – это ушивание разреза и восстановление целостности тканей. Проводят их после того, как родится ребенок, отойдет послед и врачом будет осмотрена шейка матки в связи с возможными ее разрывами и травмами. Если даже промежность резали без обезболивания, то перед наложением швов принято проводить инфильтрационную анестезию – вводить лидокаин или иной анальгетик непосредственно в ткани, которые предстоит сшивать.

Выбор материала для ушивания и техника выполнения швов влияют на особенности заживления раны вне зависимости от того, каким способом разрезали промежность. Наложение швов может быть выполнено шелковыми хирургическими нитями, которые не рассасываются. Их после заживления нужно будет снимать.

Ушивание может быть послойным и постепенным. Сначала восстанавливают целостность задней стенки влагалища. Потом сшивают мышцы. Погружные швы выполняются с применением саморассасывающегося материала. Снаружи делают сплошной косметический шов. По завершении промежность еще раз обрабатывают антисептическим раствором.

Эпизиотомия: когда и зачем ее делают

Так называется небольшой надрез в области промежности и задней стенки влагалища, чтобы головка малыша могла появиться на свет. Это достаточно распространенная процедура, и до родов врач не может сказать, понадобится ли она. Перечислим случаи, когда доктор может решить, что ее нужно делать:

• Если есть признаки, что связки промежности недостаточно эластичны и существует угроза разрывов. Тогда 2 – 3-сантиметровый разрез — меньшее из зол, потому что разрыв может быть длиннее и заживляться не так быстро.
• Если есть опасение, что головка малыша может быть травмирована. Так может оказаться, если голова ребенка по размеру намного больше входа во влагалище или если малыш во время родов двигается тазом вперед.
• Если роды проходят стремительно.
• В случае если заметен отек промежности — такое бывает, когда схватки недостаточно сильные или если они длятся гораздо дольше ожидаемого.
• Когда женщине не удается пережидать потуги и ткани вынужденно расширяются слишком быстро.
• Если состояние женщины требует более быстрого появления малыша на свет (например, высокое давление, сильная близорукость или другие факторы).
• Когда врачу нужно наложить специальные инструменты, чтобы помочь малышу родиться: это могут быть акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. Опытный специалист сможет оценить, действительно ли это необходимо, безопасно ли это для ребенка и какой способ правильнее.

Мышцы промежности могут быть недостаточно гибкими в следующих случаях:

• Если это первые роды женщины, которая старше 35 лет;
• Если промежность расположена высоко, то есть расстояние между задним проходом и влагалищем больше 7 – 8 см;
• В случае если на промежности есть рубцы;
• Когда акушер недостаточно защитил промежность при выведении головки и плечиков ребенка.

Как делают эпизиотомию.

Анестезия при этой процедуре обычно не применяется, но женщина не чувствует боли, потому что сейчас в этих тканях недостаточное кровоснабжение и отсутствует чувствительность.

Разрез чаще всего выполняют, когда головка показывается наружу; делают это ножницами. 

После рождения малыша врач наложит швы с анестезией с использованием хирургической нити, которая рассасывается сама, так что снимать швы не нужно.

Что можно сделать, чтобы уменьшить риск эпизиотомии:

• Следует делать массаж промежности 2 – 3 раза в неделю, начиная примерно с 36-й недели беременности — желательно с применением специального масла. Техника проста: нужно неглубоко ввести пальцы во влагалище и надавливать по направлению к анусу.
• Полезны и упражнения Кегеля — сокращение интимных мышц и мышц ануса в различном темпе. Почитайте о них в специальном материале (https://agulife.ru/calendopedia/kak-vosstanovitsya-posle-rodov).
• Постараться быть спокойной и терпеливой во время родов, насколько у вас это получится.

Как убрать диастаз

Схема лечения патологии зависит от стадии ее развития и степени проявления. На первой стадии достаточно соблюдать рекомендации врача, которые помогут укрепить мышцы брюшной стенки и уменьшить их расхождение:

• снизить вес до показателей нормы;
• соблюдать сбалансированный рацион с ограниченным употреблением жирного, сладкого;
• придерживаться суточной нормы приема жидкости;
• носить бандаж, который поддерживает живот;
• проходить массаж и другие физиопроцедуры;
• заниматься плаванием, йогой, пилатесом или лечебной физкультурой.

Лечебная физкультура должна проходить под контролем специалиста. Он составляет программу с корректным уровнем нагрузки

Особое внимание уделяется глубокой поперечной и косым мышцам пресса, которые при соответствующем уровне тонуса уменьшают степень растяжения белой линии

Комплекс лечебных упражнений полезен даже беременным. С его помощью можно предотвратить развитие патологии и ускорить процесс послеродового восстановления организма.

Такие тренировки проходят без напряжения мышц пресса. Не рекомендуется также делать упражнения в упоре, в том числе на колени или локти. Подобные нагрузки допустимы только после восстановления нормальной ширины просвета.

На более поздних стадиях расхождение уже нельзя устранить с помощью физических упражнений или массажа. Необходимо хирургическое вмешательство, которое вернет на место мышечный корсет, избавит от осложнений и симптоматики. Это может быть:

• Натяжная пластика с использованием тканей пациента. Хирург удаляет избыточные соединительные ткани и сшивает края мышц между собой. Такой метод наименее предпочтителен, так как довольно часто после него возникают рецидивы.
• Натяжная пластика с использованием протеза. Предусматривает все то же удаление излишков тканей и ушивание мышечных слоев, но при этом сопровождается дополнительным укреплением с помощью сетчатого полипропиленового протеза.
• Ненатяжная пластика с установкой протеза. Под область растяжения вводится эндопротез, который служит барьером и замещает ослабленные структуры.
• Комбинированный подход. Подразумевает комбинацию натяжной и ненатяжной пластики.

Хирургический метод специалист подбирает с учетом особенностей и степени развития патологии, а также индивидуальных факторов и состояния здоровья пациента. Полное восстановление после вмешательства проходит в срок от 1 до 3 месяцев. В это время необходимо избегать избыточного напряжения, придерживаться диеты и носить специальный бандаж, который снимает нагрузку с прооперированных мышечных структур.

Особенности

Эпизиотомия – одна из самых распространенных в акушерстве малых операций. Ее название происходит от греческого слова «epision», что означает «женские наружные половые органы». Вторая часть слова означает «рассечение». По сути, в этом и заключается принцип данного хирургического вмешательства.

Мера эта – вынужденная и необходимая. Она помогает предотвратить серьезные последствия не только для женского здоровья, но и для здоровья малыша. Вовремя проведенное рассечение промежности снижает вероятность получения ребенком тяжелой черепной или черепно-мозговой травмы в процессе рождения.

Рассечение проводится в ходе второго этапа родовой деятельности, при потугах, рождении головки плода. Анатомически женская промежность устроена таким образом, что существует возможность ее хирургически расширить, если прохождение головки ребенка сильно затруднено. Если вовремя провести разрез, то можно будет избежать разрыва, который сложнее заживает, может обернуться неприятными последствиями – опущением органов малого таза, их выпадением, а также тяжелым кровотечением, справиться с которым будет очень сложно.

Медицине известно четыре вида эпизиотомии:

• срединно-латеральная (надрез хирургическими ножницами проводится от середины в правую или левую сторону по диагонали так, чтобы конечная точка разреза находилась не ближе, чем в двух с половиной сантиметрах от ануса;
• , которая называется еще срединной эпизиотомией (рассечение проходит перпендикулярно анусу сверху вниз, не доводя до самого ануса);
• латеральная (надрез под углом в 45 градусов на пару сантиметров в сторону от центра половых губ);
• J-образная (резать начинают от центра уздечки половых губ с переходом на латеральное направление).

Расположение нервов, сосудов, некоторых желез в промежности, а также скорость и особенности заживления разрезов после родов сделали более широким использование первых двух видов рассечения промежности.

Латеральная эпизиотомия считается нежелательной из-за долгого и сложного заживления швов, J-образная также применяется крайне редко, поскольку при всей своей сложности не считается оправданной и легко может быть заменена на срединно-латеральную или срединную эпизиотомию.

Гематома внешних половых органов и влагалища

При осмотре диагностируется опухолевидное образование сине-багрового цвета, отекшие большие и малые половые губы, напряженные, багровой окраски. Гематомы влагалища чаще возникают в нижних отделах. При небольших размерах гематомы нет субъективных ощущений. В случае их быстрого увеличения появляются ощущение давления, распирания, жгучая боль. В ходе лабораторного исследования определяются признаки анемии. При инфицировании гематомы отмечается усиление боли пульсирующего характера, повышение температуры тела со снижением ее в утреннее время (гектический тип температуры), в крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При небольших и не прогрессирующих в размерах гематомах, отсутствии признаков инфицирования назначают постельный режим, холод, кровоостанавливающие средства. В случае необходимости осуществляют прошивание 2-образным швом или ушивание гематом кетгутовым беспрерывным швом. По показаниям назначают антибактериальную терапию. При больших гематомах проводят вскрытие и дренирование полости гематомы, по необходимости — дополнительный гемостаз, тампонируют и лечат по правилам гнойной хирургии. Обязательным является назначение антибактериальной терапии.

Также в разделе

Противопоказания к проведению вертикальных родов

Есть ли противопоказания для вертикальных родов? Конечно, есть. Например, преждевременные роды могут послужить таким противопоказанием. Еще одно противопоказание – это неправильное положение ребенка. Если ребенок не лежит головкой вниз, то врачу придется его перевернуть внутри утробы матери. Сделать это при ВР практически невозможно. Поэтому, в таком случае рекомендуются традиционные горизонтальные роды, где у врача больше места, удобства и доступа к роженице.

Еще одно противопоказание вертикальным родам – это узкий таз роженицы или очень крупный размер плода. ВР могут протекать быстрее горизонтальных, ведь ребенок естественно движется вниз под собственным весом. Он быстрее и «напористей» раскрывает родовые пути. Есть таз узкий или головка плода слишком большая, возможны сильные разрывы родовых путей у роженицы или родовая травма у младенца.

Как известно, все повторные роды протекают быстрее, чем первые. Ведь родовые пути уже «торенные» и младенцу легче пройти через них. При vertical birth процесс может еще ускориться, что может привести к разрывам у роженицы.

Алла Смирнова:

По оценкам группы ученых под руководством доктора Кэтрин Хартманн (Katherine Hartmann) из университета Северной Каролины (University of North Carolina) ежегодно выполняется как минимум 1 миллион «лишних» эпизиотомий.
Достаточно распространенная точка зрения о том, что эпизиотомия помогает женщинам избежать в дальнейшем проблем с недержанием мочи или кала, а также боли и неприятных ощущений во время половых контактов, не нашла подтверждений.

Обзор исследований на эту тему, опубликованных с 1950 по 2004 год, проведенный учеными под руководством  Кэтрин Хартманн, показал, что искусственные разрезы связаны с большим риском развития самых различных осложнений, чем наружные разрывы, возникающие при естественном течении родового процесса.

А вот, что пишет о процедуре рассечения промежности доктор Микаэль Старк,  всемирно известный хирург из Германии, основатель Новой Европейской хирургической академии, глава акушерско-гинекологических отделений группы госпиталей HELIOS, возглавивший кампанию против рутинной практики эпизиотомии в родах:  «Похоже, что ожидания, которые возлагали на эпизиотомию акушеры, пропагандирующие ее как рутинную, не оправдались. Ее применение не снижает уровень повреждений промежности, не предохраняет от атонии матки, в то время как риск разрывов, так же как и кровопотери и осложнений у женщины возрастает.

Польза от эпизиотомии, как меры защиты новорожденного путем уменьшения второго периода родов, что, как считается, увеличивает показатели шкалы Апгар и предупреждает асфиксию, никогда не была доказана.

Эпизиотомия впервые была описана в 1741 году. Понадобилось 100 лет, чтобы эта процедура стала общепринятой. Сегодня она делается в каждом родильном отделении, хотя мнения о ее пользе и необходимости до сих пор противоречивы.

Эпизиоррафия (зашивание промежности) также считающаяся рутинной и несложной процедурой, часто проводится в первых родах. Однако, согласно последним исследованиям, вызывает такие осложнения, как эпидермальные кисты или повреждения анального сфинктера.

Таким образом, имеется много материалов, таких, как, например, новое руководство по оперативным вагинальным родам, опубликованное Обществом Акушеров и Гинекологов Канады, утверждающих, что «нет необходимости в рутинной эпизиотомии при естественных родах с врачом».

Эпизиотомия вызывает ранние и поздние осложнения. 11 из 68 женщин (16,5%) оценили эпизиоррафию как «печальный» опыт. Диспареуния (болезненный половой акт) после эпизиотомии обнаружилась у 47% первородящих и 22% повторнородящих. Женщины, родившие без эпизиотомии, получили такую проблему лишь в 7% и 8% случаев у первородящих и повторнородящих соответственно .

Как в любой хирургической процедуре, каждая ступень должна быть оценена с точки зрения ее необходимости, и, если она признана необходимой, то с точки зрения техники ее выполнения. Эпизиотомия, не уменьшает повреждения промежности, не предупреждает ее выпадение, но увеличивает количество осложнений и кровопотерю. Однако, если эпизиотомия была сделана, разрез следует зашивать оптимальным образом.