«до беременности…определение овуляции» (ж-л «9 месяцев», №4, автор акушер-гинеколог цир, к.м.н.томилова м.в.)

Диагностика ановуляторного цикла

Измерение базальной температуры. Женщина измеряет температуру в прямой кишке каждое утро, не вставая с постели, и составляет график, на котором отмечаются температурные показатели.

При нормальном трехфазном менструальном цикле температура в первой его половине держится на уровне 36.6–36.7 градусов, затем постепенно снижается и во время овуляции падает до 36.0–36.2 градусов. После выхода яйцеклетки базальная температура опять поднимается, достигая на 24-25 день цикла примерно 37.0 градусов, а затем опять снижается. Перед критическими днями она держится на уровне 36.5–36.6 градусов.

При отсутствии овуляции цифры базальной температуры более ровные и стабильные. Температура практически не падает ниже 36.4 и не повышается выше 36.8. Небольшие колебания не имеют выраженных фаз, как при нормальном графике.

Этот метод диагностики не подходит женщинам, страдающим воспалительными процессами малого таза, поскольку они будут искажать температурные данные.

Тест на овуляцию, напоминающий применяемый при беременности. Тестирование основано на определении лютеинизирующего гормона (ЛГ), вызывающего овуляторный процесс. Однако для положительного результата полоски на нём должны быть равными по яркости, либо вторая проявившаяся полоса должна быть ярче. При выраженных гормональных сбоях, сопровождающихся нарушением выработки ЛГ, вторая полоска во время менструального цикла может не проявиться совсем или быть очень бледной.

Тестирование и измерение базальной температуры только фиксируют отсутствие овуляции. Чтобы выявить ее причину, потребуется более сложное обследование, которое можно пройти только в клинике.

Для постановки диагноза проводится гинекологическое обследование, во время которого определяется состояние матки и других репродуктивных органов:

• При ановуляторном цикле, сопровождающемся увеличением концентрации женских гормонов – эстрогенов, матка плотная, увеличенная, с приоткрытой шейкой.
• При недостатке эстрогенов матка небольшая, конической формы, с длинной узкой шейкой.
• При наличии воспалительных процессов, опухолей и кист яичников определяются увеличенные органы с  уплотнёнными участками.

Для уточнения диагноза назначаются:

• Анализы на гормоны – ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол. Такие обследования проводятся несколько раз за месяц, чтобы выяснить колебание гормонального фона, вызвавшее отсутствие овуляции.
• Биохимия крови, выявляющая нарушения работы внутренних органов.
• УЗИ малого таза, позволяющее обнаружить воспалительные процессы, кисты и опухоли репродуктивной сферы.
• УЗИ брюшной полости, назначаемое при подозрении на патологии внутренних органов.
• Фолликулометрия – контроль роста и развития фолликулов, проводимый с помощью УЗИ. Для этого женщине назначают несколько ультразвуковых диагностических процедур. Отсутствие ростовой динамики фолликулов или торможение овуляции указывают на ановуляторный цикл.
• Диагностическое выскабливание гипертрофированного эндометрия. В полученных образцах обнаруживается выраженное изменение слизистой. Процедура оказывает лечебный эффект. Во время нее снимается разросшийся слизистый слой, что прекращает затяжные кровотечения, возникающие при таком нарушении. На месте снятого наружного функционального слоя эндометрия проявляется новый, чистый, лишенный патологических очагов.
• Ультразвуковое обследование щитовидной железы и надпочечников, в которых могут быть выявлены опухоли, узлы или другие патологические участки, влияющие на выработку гормонов.

Фазы менструального цикла

Существует деление менструального цикла на фазы, в зависимости от того, каков размер и где находится фолликул. Фаза от начала менструального цикла называется фолликулярная. Период, в который яйцеклетка покидает фолликул, называется фаза овуляции.

Лютеиновая фаза начинается с момента овуляции. Клетки граафова пузырька после выхода яйцеклетки образуют жёлтое тело, которое начинает продуцировать особый гормон — прогестерон. Задача прогестерона — подготовить эндометрий к имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Если этого не происходит, к началу менструации жёлтое тело рассасывается.

Таковы циклические изменения в яичниках. Теперь мы можем ответить на частый вопрос, интересующий многих женщин: сколько должно быть фолликулов?

Фолликулы хорошо видны на экране ультразвукового сканнера. УЗИ фолликула и яичников часто проводится в ходе диагностики нарушений овуляции, при подготовке к извлечению яйцеклеток в ходе ЭКО. В среднем обнаруживается несколько фолликулов, от 1-2 до 4-5. В норме иногда возможно созревание 2-3 доминантных фолликулов одновременно.

Во время подготовки к ЭКО проводится стимуляция фолликула, что приводит к одновременному созреванию 4-6 яйцеклеток. Стимуляция фолликула проводится с помощью уколов, содержащих хорионический гонадотропин, или ХГЧ.
Процедура ЭКО была бы слишком ненадёжной, если бы извлекался только один фолликул. Укол ХГЧ оказывает мощнейшее стимулирующее действие на яичники. Это необходимая мера, так как при ЭКО для надёжности нужно иметь несколько яйцеклеток.

Симптомы овуляции

Выход яйцеклетки из яичника сопровождается изменением гормонального фона. Поэтому у овуляции есть симптомы, которые можно заметить при внимательном наблюдении за собой.

• Изменение характера влагалищной слизи. На протяжении всего цикла слизь густая и тягучая. Она образует пробку в цервикальном канале, защищая от проникновения инфекции. Но при созревании яйцеклетки начинает активно вырабатываться гормон эстрадиол. Он делает слизь жидкой. Поэтому выделения при овуляции, то есть примерно в середине цикла, на 2-3 дня становятся обильными и жидкими.
• Следующий признак овуляции есть не у всех женщин. Это боли в низу живота, возникающие примерно в середине цикла. Боль тянущая, неинтенсивная, появляется справа или слева — в зависимости от того, в каком яичнике зреет фолликул с яйцеклеткой.
• Повышенная чувствительность груди и сосков. Эти ощущения также связаны с гормональной перестройкой.
• Обострение обоняния. Некоторые женщины перед овуляцией более восприимчивы к запахам. Это физиологическое явление — женщина, способная к зачатию, по запаху способна найти партнера.
• Усиление полового влечения. Это физиологический процесс, ведь в период овуляции наиболее высока вероятность зачатия.

Указанные симптомы неспецифичны и не могут служить достоверным критерием овуляции.

Существует ли альтернатива ЭКО?

Экстракорпоральное оплодотворение – процедура сложная и дорогая, поэтому рассматривается как последнее средство в лечении бесплодия. Как правило, перед обращением к этой методике, врач рассматривает следующие варианты терапии:

• Консервативную – лечение возможных причин бесплодия медикаментозными препаратами (например, гормональными);
• Хирургическую – она используется в тех случаях, когда бесплодие обусловлено анатомическими нарушениями половых органов или наличием новообразований в репродуктивной системе (например, кисты яичника);
• Искусственную инсеминацию – это принудительное введение спермы полового партнера или донора в матку женщины через катетер, обычно применяется при анатомических нарушениях женских половых путей или мужской сексуальной дисфункции, из-за которых невозможен естественный половой акт или затруднена доставка семенной жидкости в маточную полость.

Лечение методом ЭКО используется лишь в том случае, когда использование других методик не помогло или диагностика показала наличие у одного или обоих родителей патологий репродуктивной системы, которые можно преодолеть только путем экстракорпорального оплодотворения. При этом пациенты подробно консультируются насчет возможных побочных эффектов ЭКО, шансов на успешное наступление беременности, ограничений на период подготовки и проведения процедуры и т. д.

Как проводится исследование

Исследование проводится с помощью обычного ультразвукового датчика. Врач определяет методику проведения фолликулометрии — через половые пути или брюшную стенку. Процедура безболезненна, не вызывает дискомфорта и не имеет противопоказаний. Процедуру можно проводить без ограничений, поскольку ультразвук безопасен для организма. Наблюдение занимает 10-20 минут. По окончании исследования специалист выдает заключение.

• Абдоминальный (трансабдоминальный) ультразвук — через брюшную полость – это стандартное УЗИ матки и придатков. Пациентка располагается на кушетке и оголяет брюшную стенку до лобка. Исследуемый участок смазывают гелем-проводником для получения более четкого изображения. Исследование проводят на полный мочевой пузырь. Поэтому нежелательно мочится перед процедурой. Накануне УЗИ — фолликулометрии — соблюдайте диету для нормализации газообразования.
• При интравагинальном УЗИ датчик вводят во влагалище. Женщина ложится на спину и подтягивает колени к груди. На датчик надевают презерватив в целях личной гигиены и предотвращения случайного заражения. Исследование проводят на пустой мочевой пузырь.

Стоимость УЗИ в Университетской клинике

Мультифолликулярность и поликистоз

Поликистоз может стать следствием мультифолликулярности, но никак не ее синонимом, а, во-вторых, никакого отношения к кистам он не имеет. По данным многих исследований, примерно каждое третье-четвертое УЗИ выясняет у обследуемых женщин мультифолликулярные яичники – отсюда понятно, что данное состояние не является редким и каким-то очень особенным. В то время как диагноз «поликистоз яичников» имеют около 3-4% женщин.

Различие между этими двумя диагнозами состоит в следующем:

• Эхогенность – определяет плотность ткани исследуемого органа. При МФЯ эхогенность яичников не превышает эхогенность матки. При СПКЯ она намного выше, ткани яичника намного плотнее тканей матки.
• Размер яичников – при МФЯ яичники в объеме чуть больше нормы. Часто значения бывают на отметках 34 – 37 мм длина и 18 – 22 ширина. При СПКЯ длина яичника всегда составляет больше 40 мм, опытный узист в таком случае даже до замеров определит, что они сильно увеличены.
• Гормоны ДЭГА и 17-ОН прогестерон – это мужские гормоны, продуцируемые корой надпочечников. При МФЯ их значения сохраняются в пределах нормы (допустимо даже если они на верхней границе нормы). При СПКЯ уровень этих гормонов всегда повышен.
• Размеры фолликулов – оба диагноза предполагают множественные фолликулы в яичниках, но при МФЯ их диаметр не превышает 9 мм. При СПКЯ многие из этих фолликулов достигают больших размеров, но при этом ни один не может совулировать.
• Толщина капсулы фолликула – при СПКЯ капсула фолликула всегда сильно утолщена. Поэтому даже если в нем и созревает яйцеклетка, то она не имеет возможности выйти наружу даже в том случае, если в организме женщины при этом вырабатывается достаточное количество гормона ЛГ. Таким образом образуется фолликулярная киста. При МФЯ такие кисты тоже бывают, но гораздо реже (не более 2 раз в год).
• Расположение фолликулов – на аппарате УЗИ отчетливо видно где локализуется фолликулярный аппарат. При МФЯ антральные фолликулы расположены диффузно. При СПКЯ они почти всегда расположены по периферии, в форме ожерелья.

Овуляция у женщины

Овуляция у женщины происходит за 14 дней до начала менструального цикла (при 28-дневном цикле это происходит на 14-й день, однако отклонение от среднего наблюдается часто и в определённой степени является нормальным). Сам процесс выхода яйцеклетки из фолликула занимает не более одного часа, далее, попав в воронку фаллопиевой трубы, яйцеклетка сохраняет способность быть оплодотворённой в течение приблизительно одних суток. Объективно женщина не способна почувствовать момент овуляции. Период времени, в течение которого высока вероятность овуляции, называют овуляторным периодом. Овуляторный период не имеет определённой продолжительности, разные исследователи указывают различную длительность периода овуляции — это зависит от методов определения овуляции. В медицинских учреждениях распространены следующие методы определения овуляции: ультразвуковая диагностика фолликулов яичника, определение концентрации лютеинизирующего гормона в крови. В домашних условиях используют мочевую проверку на концентрацию лютеинизирующего гормона, а также температурный метод, упрощённо о периоде овуляции судят согласно календарному методу. Зачатие происходит в период овуляции.

Процесс овуляции управляется гипоталамусом, который регулирует работу передней доли гипофиза. Регуляция осуществляется посредством гонадотропин-рилизинг гормона, под действием которого гипофиз выделяет в кровь гонадотропные гормоны: лютеинизирующий гормон и фолликулстимулирующий гормон. В фолликулярной (предовуляторной) фазе менструального цикла фолликул яичника значительно увеличивается в размере (следствие воздействия фолликулстимулирующего гормона). Созревая, фолликул достигает приблизительно 2 см в диаметре. Внутри фолликула развивается яйцеклетка. При созревании фолликул выделяет эстрогены — гормоны, оказывающие системное воздействие, прежде всего на репродуктивные органы женщины. Под действием эстрогенов передняя доля гипофиза выделяет увеличенное количество лютеинизирующего гормона (ЛГ) в течение короткого времени (так называемый «овуляторный пик ЛГ»), который запускает «созревание» яйцеклетки (первое деление мейоза). После созревания в фолликуле формируется разрыв, через который яйцеклетка покидает фолликул. Между овуляторным пиком ЛГ и овуляцией проходит около 36—48 часов. В течение постовуляторной фазы (фазы жёлтого тела) яйцеклетка обычно перемещается по фаллопиевой трубе в направлении матки. Если произошло оплодотворение яйцеклетки, то на третий-четвёртый день эмбрион попадает в полость матки и на пятый-седьмой день происходит процесс имплантации.

Если оплодотворение не произошло, яйцеклетка погибает в фаллопиевой трубе в течение приблизительно 24 часов.

Патофизиология

Отсутствие менструаций у женщин репродуктивного возраста связано с нарушением нормального гормонального, физиологического механизма или анатомических нарушений. Нормальный физиологический механизм работает путем балансировки гормонов и обеспечения обратной связи между гипоталамусом, гипофизом, яичниками и маткой. Наступление критических дней сопровождается длительной подготовкой и тонкой эндокринной (гормональной) регулировкой.

После окончания очередной менструации мозговой придаток гипофиз начинает вырабатывать фолликулостимулирующий гормон, поддерживающий развитие фолликулов в яичниках, внутри которых созревают яйцеклетки. Параллельно повышается уровень женских эстрогенов. В этой фазе организм готовится к оплодотворению. Внутренний функциональный слой матки (эндометрия) утолщается и готовится принять оплодотворенную яйцеклетку (ооцит).

Когда концентрация одного из эстрогенов – эстрадиола – достигнет максимума, а яйцеклетка полностью созреет, мозг начинает вырабатывать другой гормон – лютеинизирующий. Под его воздействием фолликул лопается и выпускает яйцеклетку.

Происходит овуляция, во время которой ооцит выходит в маточную трубу, чтобы встретиться со сперматозоидом. Лопнувший фолликул превращается в желтое тело – особую структуру, выделяющую прогестерон, необходимый для будущего протекания беременности. Если оплодотворение произойдет, внутренний слой матки под воздействием прогестерона будет и дальше утолщаться, готовясь принять эмбрион.

Если оплодотворение не произошло, желтое тело в яичнике атрофируется, гормональный фон меняется, и кровоснабжение внутреннего слоя матки ухудшается. В результате начинается отторжение верхнего функционального слоя эндометрия и возникает менструация. Кровянистые выделения вытекают через половые пути.

Сбой хотя бы на одной из ступеней этого процесса приводит к менструальным сбоям. В 10-15% случаев месячные полностью прекращаются – возникает аменорея. Она бывает первичной, когда девушка или женщина никогда не менструировала, и вторичной, когда месячные были, а затем пропали.

С другой стороны, отклонение от нормальной анатомии репродуктивных органов женщины также может вызвать аменорею.

Регуляция менструального цикла

До пункции

Явка на пункцию строго натощак

Последний прием пищи перед пункцией возможен не позднее 22.00 накануне процедуры, в день пункции необходимо воздержаться от приема пищи и любых жидкостей.
Учитывая, что операция проводится под наркозом и нам важен цвет Вашего лица, для оценки Вашего состояния во время процедуры, просим Вас не пользоваться макияжем в день пункции.
Очень важно ввести триггер овуляции строго в то время, которое указано Вашим доктором. От этого зависит результат пункции! Если Вы ошиблись и ввели препарат позже или раньше, чем должны были — обязательно сообщите об этом врачу, до того, как придете на пункцию

В большинстве случаев ситуацию можно исправить, если информацию об ошибке Вы сообщили своевременно.
На операцию желательно подойти за 30 минут до назначенного времени
На пункцию при себе желательно иметь длинную футболку (ночную рубашку) и носки
Перед операцией рекомендуется удаление волос на наружных половых органах
Супругу до пункции желательно половое воздержание 3–5 дней, избегать горячих водных процедур и приема алкоголя. Он приходит в клинику вместе с Вами и ожидает приглашения для сдачи эякулята после получения у Вас ооцитов.

Что такое фолликулы

В женском организме происходят уникальные процессы созревания фолликулов. Они закладываются еще в период эмбрионального развития. Приблизительное их количество в утробе матери — примерно 500 тыс.

К началу половой зрелости их количество уменьшается до 40 тыс, но не все они полностью созревают. В течение всего репродуктивного периода созревает 500 своеобразных мешочков с яйцеклетками. Остальные же постепенно атрезируются, то есть угасают.

Процесс их вызревания с биологической точки зрения чрезвычайно сложный. На него влияет огромное количество факторов. Он начинается в первой фазе женского цикла. Для того, чтобы этот процесс происходил нормально, требуется наличие фолликул-стимулирующего гормона.

За одно время созревает около 10 мешочков с ооцитами, но из них лишь один будет доминантным. Из него выйдет на 14 сутки яйцеклетка.

Примерно на 7-й день цикла с помощью ультразвукавозможно визуализировать процесс роста капсулы с ооцитом. Размер каждой равняется нескольким миллиметрам.

Ежедневное проведение УЗИ определяет дальнейших рост. Достигая 2 см в диаметре, фолликул лопается, половая клетка высвобождается и попадает в маточную трубу. При нормальном месячном цикле это происходит на 13 — 15 дни. Это может сопровождаться такими симптомами:

• некоторая болезненность в нижней области живота;
• увеличивается количество слизи из женских половых органов;
• падает базальная температура;
• росте количества лютеинизирующего гормона крови.

За один месячный цикл в женском организме созревает один фолликул. Редко их появляется 2, что не считается патологией. Более того, выход нескольких яйцеклеток значительно увеличивает шансы забеременеть.

УЗИ для определения овуляции

УЗИ

Физические характеристики УЗИ: Пьезоэлектрический эффект – явление поляризации диэлектрика в результате механических воздействий. В аппарате УЗИ пьезоэлектрический эффект выполняет датчик УЗИ, который способен преобразовывать электрический ток в ультразвуковой. Поляризация диэлектрика–смена электрических диполей в диэлектрике. Диэлектрик – нейтральное вещество, которое не проводит электрический ток. При проведении УЗИ диэлектриком является специальный гель, которым обрабатывают кожу над исследуемым органом. Принцип метода ультразвукового исследования. Ультразвуковая волна проходит в тело, а встречаясь с плотной тканью, возвращается назад к датчику. Через жидкие среды ультразвуковые волны походят насквозь, и отображаются только тогда, когдасталкиваются с другой плотной стенкой органа или его структуры. Измеряя длину ультразвукового луча и сопоставивши эти измерения со всеми измерениями по кругу органа, компьютер анализирует и воспроизводит суммарное изображение органа и его структур.   Что обследуют с помощью ультразвуковой диагностики: органы брюшной полости, органы полости малого таза (яичники, трубы, матка, шейка матки), плод у беременных, плаценту, головной мозг у младенцев, лимфатические узлы, щитовидную железу, плевральную полость, мягкие ткани, сосуды и так далее

Преимущества метода: неинвазивный метод, безболезненная процедура, визуализирующий метод: получение изображения, возможность сохранить полученные данные на электронном или бумажном носителе, что важно для диагностики и сравнения в динамике, информативность и точность, безопасность – не используется рентгеновские лучи, как во многих других визуализирующих методах (рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография и другие), занимает мало времени, результат можно получить непосредственно сразу после исследования, возможность определять движения, например, при исследованиибеременных, УЗИ Допплера применяют при исследовании сосудов, этот метод основан на преобразовании звука, поэтому результатполучают в виде звуковой волны, а не изображения

Расшифровка результатов

Сразу после проведения УЗИ врач приступает к расшифровке его результатов. В норме фолликул должен выглядеть как везикулярное эхонегативное образование. Как правило, первое УЗИ показывает наличие у пациентки нескольких маленьких фолликулов. Нормальный рост фолликула составляет 2-3 миллиметра в день. Перед входом в яйцеклетку размер фолликула должен равняться 1,8-2,3 см. Когда исчезает везикулярная структура фолликула, появляется кистозное образование и свободная жидкость в пространстве за маткой, диагностируется факт овуляции. В этом случае можно сделать вывод о том, что репродуктивная система женщины готова к зачатию. Когда овуляция отсутствует, врачу предстоит разобраться в возможных причинах данного отклонения:

• Заращение фолликула (атрезия) – внезапное прекращение роста доминантного фолликула после достижения размера 1,8 см с дальнейшим уменьшением достигнуто размера.
• Персистенция – нормальное развитие фолликула, но при этом отсутствие факта его разрыва и выхода из него яйцеклетки. В такой ситуации чаще всего диагностируют гормональный сбой, то есть отсутствие факта выброса гормона прогестерона.
• Киста фолликула. Данное состояние является следствием персистенции. Рост фолликула не останавливается, в нём происходит скопление жидкости. Киста фолликула диагностируется, когда его размер выходит за рамки 2,5 см.
• Лютеинизация – преждевременное формирование жёлтого тела в яичнике.

УЗИ может показать и полное отсутствие факта формирования фолликула. Такое состояние называют ановуляция, при которой наступление беременности невозможно.

Как выглядит фолликулярная киста на УЗИ?

Фолликулярная киста на УЗИ выглядит как небольшая опухоль с жидким компонентом, которая образуется в тканях яичника, но не имеет собственной гистологической капсулы. Важный вопрос: «Как отличить фолликул от кисты на УЗИ?» Здесь всё зависит от индивидуальных особенностей организма пациентки. Необходимо оценить структуру фолликула, его размер. При размере фолликула 27-28 мм и более может диагностироваться киста, но при этом динамическое наблюдение – фолликулометрию – нужно продолжать. Отличить фолликул от кисты на УЗИ, как показывает практика, бывает довольно сложно. Необходимо обращаться к опытным диагностам, работающим с современным, многофункциональным УЗ-оборудованием.

Частые вопросы

Сколько дней созревает фолликул

Этот процесс длится всего 9 дней (плюс — минус один). При условии, что гормональный фон женщины стабилен, овуляция наступает на 14-й день цикла.

Что может пойти не так

При гормональном расстройстве в яичнике может обнаружиться слишком много фолликулов или наоборот, слишком мало. Иногда в нем совсем нет половой железы.

Все эти явления отрицательно сказываются на репродуктивной функции женщины.

Если размер не соответствует нормам

Уменьшение фолликула в день овуляции приводит к тому, что яйцеклетка не может из него выйти. Женщина не сможет забеременеть. Увеличение же граафового пузырька говорит о высокой вероятности кистозного процесса. Он тоже отрицательно сказывается на зачатии.

Откуда берутся двойняшки

Разнояйцевые двойняшки появляются от того, что из яичника вышла не одна, а две яйцеклетки.

Фолликул — важнейший структурный элемент яичника. От их количества и развития зависит вероятность выхода яйцеклетки и шансы женщины забеременеть. Несоответствие его размеров и количества показателям нормы является патологией. Такие женщины должны лечить бесплодие.